一、服务对象
辖区内 35 岁及以上常住居民中 2 型糖尿病患者。
二、服务机构
服务机构名称 | 服务地点 | 服务时间 | 投诉电话 |
潜江市园林南路社区卫生服务中心 | 潜江市园林街道园林南路54号 | 工作日 | 0728-8100949 |
潜江市建设街社区卫生服务站 | 潜江市园林街道建设街62号 | 工作日 | 0728-6243835 |
潜江市江汉路社区卫生服务中心 | 潜江市园林街道章华中路73号 | 工作日 | 0728-6243776 |
潜江市园林办事处卫生院 | 潜江市园林街道东风路51号 | 工作日 | 0728-6243407 |
潜江市泰丰办事处卫生院 | 潜江市泰丰街道东方路5号 | 工作日 | 0728-6292120 |
潜江市广华社区卫生服务中心 | 潜江市广华寺街道安康路G8号 | 工作日 | 0728-6511580 |
湖北江汉油田总医院油建医院 | 潜江市广华街道五七大道157号 | 工作日 | 0728-6501048 |
潜江市泽口卫生院 | 潜江市章华北路512号 | 工作日 | 0728-6201607 |
潜江市杨市办事处卫生院 | 潜江市杨市街道杨市刘岭街5号 | 工作日 | 0728-6400799 |
潜江市周矶办事处卫生院 | 潜江市周矶街道潜阳西路205号 | 工作日 | 0728-6351670 |
潜江市高场社区卫生服务中心 | 潜江市高场街54号 | 工作日 | 0728-6483555 |
浩口镇卫生院 | 潜江市浩口镇早阳路3号 | 工作日 | 0728-6721281 |
潜江市张金镇中心卫生院 | 潜江市张金镇幸福北路28号 | 工作日 | 0728-6641421 |
潜江市老新镇卫生院 | 潜江市老新镇老新路182号 | 工作日 | 0728-6841261 |
潜江市渔洋镇卫生院 | 潜江市渔洋镇镇中心路4号 | 工作日 | 0728-6891253 |
潜江市熊口镇中心卫生院 | 潜江市熊口镇熊后路3号 | 工作日 | 0728-6631392 |
潜江市积玉口镇卫生院 | 潜江市积玉口镇文卫路2号 | 工作日 | 0728-6712120 |
潜江市竹根滩镇卫生院 | 潜江市竹根滩镇文卫路101号 | 工作日 | 0728-6300531 |
高石碑镇卫生院 | 潜江市高石碑老街1号 | 工作日 | 0728-6791295 |
潜江市王场镇中心卫生院 | 潜江市王场镇东岳街21号 | 工作日 | 0728-6702706 |
潜江市龙湾镇中心卫生院 | 潜江市龙湾镇曾家巷28号 | 工作日 | 0728-6621059 |
潜江市总口管理区卫生院 | 潜江市总口管理区总口路17号 | 工作日 | 0728-6391150 |
潜江市白鹭湖管理区卫生院 | 潜江市白鹭湖管理区富康路77号 | 工作日 | 0728-6831108 |
潜江市运粮湖管理区卫生院 | 潜江市运粮湖管理区光明路40号 | 工作日 | 0728-6681493 |
潜江市后湖管理区卫生院 | 潜江市后湖管理区后湖大道142号 | 工作日 | 0728-6741531 |
潜江市熊口管理区卫生院 | 潜江市熊口管理区文卫路1号 | 工作日 | 0728-6633550 |
潜江市周矶管理区卫生院 | 潜江市周矶管理区五七大道366号 | 工作日 | 0728-6763179 |
三、服务内容
(一)筛查
对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,建议其每年
至少测量 1 次空腹血糖,并接受医务人员的健康指导。
(二)随访评估
对确诊的 2 型糖尿病患者,每年提供 4 次免费空腹血糖检测,至少进行 4 次面对面随访。
(1) 测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危急情况,如出现血糖≥ 16.7mmol/L 或血糖≤3.9mmol/L;收缩压≥180mmHg 和/或舒张压≥110mmHg;意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、 多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红;持续性心动过速(心率超过 100 次
/分钟);体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况,如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在 2 周内主动随访转诊情况。
(2) 若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。
(3) 测量体重,计算体质指数(BMI),检查足背动脉搏动。
(4) 询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
(5) 了解患者服药情况。
(三)分类干预
(1) 对血糖控制满意(空腹血糖值<7.0mmol/L),无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约下一次随访。
(2) 对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值≥7.0mmol/L)或药物不良反应的患者,结合其服药依从情况进行指导,必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物,2 周时随访。
(3) 对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2 周内主动随访转诊情况。
(4)对所有的患者进行针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
(四)健康体检
对确诊的 2 型糖尿病患者,每年进行 1 次较全面的健康体检,体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
四、服务流程
五、服务要求
(一)2 型糖尿病患者的健康管理由医生负责,应与门诊服务相结合,对未能按照健康管理要求接受随访的患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应主动与患者联系,保证管理的连续性。
(二)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
(三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现 2 型糖尿病患者,掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。
(四)发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用,积极应用中医药方法开展 2 型糖尿病患者健康管理服务。
(五)加强宣传,告知服务内容,使更多的患者愿意接受服务。
(六)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
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