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2 型糖尿病患者健康管理机构

一、服务对象

辖区内 35 岁及以上常住居民中 2 型糖尿病患者。

二、服务机构

服务机构名称

服务地点

服务时间

投诉电话

潜江市园林南路社区卫生服务中心

潜江市园林街道园林南路54号

工作日

0728-8100949

潜江市建设街社区卫生服务站

潜江市园林街道建设街62号

工作日

0728-6243835

潜江市江汉路社区卫生服务中心

潜江市园林街道章华中路73号

工作日

0728-6243776

潜江市园林办事处卫生院

潜江市园林街道东风路51号

工作日

0728-6243407

潜江市泰丰办事处卫生院

潜江市泰丰街道东方路5号

工作日

0728-6292120

潜江市广华社区卫生服务中心

潜江市广华寺街道安康路G8号

工作日

0728-6511580

湖北江汉油田总医院油建医院

潜江市广华街道五七大道157号

工作日

0728-6501048

潜江市泽口卫生院

潜江市章华北路512号

工作日

0728-6201607

潜江市杨市办事处卫生院

潜江市杨市街道杨市刘岭街5号

工作日

0728-6400799

潜江市周矶办事处卫生院

潜江市周矶街道潜阳西路205号

工作日

0728-6351670

潜江市高场社区卫生服务中心

潜江市高场街54号

工作日

0728-6483555

浩口镇卫生院

潜江市浩口镇早阳路3号

工作日

0728-6721281

潜江市张金镇中心卫生院

潜江市张金镇幸福北路28号

工作日

0728-6641421

潜江市老新镇卫生院

潜江市老新镇老新路182号

工作日

0728-6841261

潜江市渔洋镇卫生院

潜江市渔洋镇镇中心路4号

工作日

0728-6891253

潜江市熊口镇中心卫生院

潜江市熊口镇熊后路3号

工作日

0728-6631392

潜江市积玉口镇卫生院

潜江市积玉口镇文卫路2号

工作日

0728-6712120

潜江市竹根滩镇卫生院

潜江市竹根滩镇文卫路101号

工作日

0728-6300531

高石碑镇卫生院

潜江市高石碑老街1号

工作日

0728-6791295

潜江市王场镇中心卫生院

潜江市王场镇东岳街21号

工作日

0728-6702706

潜江市龙湾镇中心卫生院

潜江市龙湾镇曾家巷28号

工作日

0728-6621059

潜江市总口管理区卫生院

潜江市总口管理区总口路17号

工作日

0728-6391150

潜江市白鹭湖管理区卫生院

潜江市白鹭湖管理区富康路77号

工作日

0728-6831108

潜江市运粮湖管理区卫生院

潜江市运粮湖管理区光明路40号

工作日

0728-6681493

潜江市后湖管理区卫生院

潜江市后湖管理区后湖大道142号

工作日

0728-6741531

潜江市熊口管理区卫生院

潜江市熊口管理区文卫路1号

工作日

0728-6633550

潜江市周矶管理区卫生院

潜江市周矶管理区五七大道366号

工作日

0728-6763179

、服务内容

(一)筛查

对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,建议其每年

至少测量 1 次空腹血糖,并接受医务人员的健康指导。

(二)随访评估

对确诊的 2 型糖尿病患者,每年提供 4 次免费空腹血糖检测,至少进行 4 面对面随访。

(1) 测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危急情况,如出现血糖≥ 16.7mmol/L 或血糖≤3.9mmol/L;收缩压≥180mmHg /或舒张压≥110mmHg;意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、  多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红;持续性心动过速(心率超过 100

/分钟);体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况,如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在 2 周内主动随访转诊情况。

(2) 若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。

(3) 测量体重,计算体质指数(BMI),检查足背动脉搏动。

(4) 询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

(5) 了解患者服药情况。

(三)分类干预

(1) 对血糖控制满意(空腹血糖值<7.0mmol/L),无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约下一次随访。

(2) 对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值≥7.0mmol/L)或药物不良反应的患者,结合其服药依从情况进行指导,必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物,2 周时随访。

(3) 对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2 周内主动随访转诊情况。

(4)对所有的患者进行针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

(四)健康体检

对确诊的 2 型糖尿病患者,每年进行 1 次较全面的健康体检,体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

四、服务流程

五、服务要求

(一)2 型糖尿病患者的健康管理由医生负责,应与门诊服务相结合,对未能按照健康管理要求接受随访的患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应主动与患者联系,保证管理的连续性。

(二)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

(三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现 2 型糖尿病患者,掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。

(四)发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用,积极应用中医药方法开展 2 型糖尿病患者健康管理服务。

(五)加强宣传,告知服务内容,使更多的患者愿意接受服务。

(六)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。


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