市人民政府关于印发
《潜江市城镇职工基本医疗保险实施办法（试行）》的
通                 知
潜政发[2001]13号

各镇人民政府、办事处，各农场，市政府各部门：
现将《潜江市城镇职工基本医疗保险实施办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

                                   二OO一年三月三十日

            潜江市城镇职工基本医疗保险实施办法（试行）

第一章  总     则
第一条  根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《湖北省城镇职工基本医疗保险制度总体规划》（鄂政发[1999]57号）精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条  建立基本医疗保险制度的原则是：
基本医疗保险的水平要与我市社会生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，由劳动保障行政部门根据以收定支、收支平衡的原则，统一筹集、支付和管理。
第三条  市域内下列用人单位和职工都应参加基本医疗保险：
（一）国家机关、事业单位、社会团体及其职工；
（二）城镇国有企业、集体企业（含乡镇企业）、外商投资企业、私营企业及其职工；
（三）民办非企业单位及其职工；
（四）中央、省属在潜单位及其职工；
城镇个体经济组织业主及其从业人员可以参加基本医疗保险。
第四条  老红军、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，其医疗费用由原资金渠道解决。
第五条  基本医疗保险由市人民政府统一组织实施，实行市级统筹。

第二章    基本医疗保险管理机构及其职责
第六条  市劳动保障行政部门对职工基本医疗保险实施行政管理，统一组织和指导全市城镇职工基本医疗保险管理工作。其主要职责是：
(一)贯彻落实基本医疗保险的有关政策，制定医疗保险的具体规定和制度。
(二)会同市卫生、药品监督、财政、物价等部门对定点医疗机构和药店(以下简称医疗服务机构)进行定点资格的审定。监督、检查定点医疗服务机构以及参保单位和职工执行基本医疗保险规定的情况, 查处各种违反基本医疗保险规定的行为。
(三)对医疗保险机构实施行政管理和监督。
(四)协调医疗保险工作中各部门关系，调解医疗保险事务中的有关纠纷。
第七条  市劳动保障行政部门所属的城镇职工基本医疗保险机构（以下简称医疗保险机构）负责医疗保险的具体业务工作。其主要职责是：
（一）负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。
（二）负责编制基本医疗保险基金预决算，按时向同级财政和上级主管部门上报医疗保险的预决算和各类财务、统计报表。
（三）负责与定点医疗服务机构签订医疗保险服务合同，对其有关业务工作给予指导和管理。
（四）受理参保单位、职工有关医疗保险业务的查询。
（五）履行规定范围内的其它工作职责。
第八条  市医疗保险机构的事业经费由财政预算解决，不得从基金中提取。

      第三章    基本医疗保险基金的筹集和管理
第九条  基本医疗保险费由参保单位和职工个人共同负担，按月筹集。
参保单位按本单位上年度在职职工工资总额的6 ％缴纳，在职职工按本人上年度工资总额的2％缴纳，退休(职)人员由参保单位以本单位上年度在职职工人平工资总额为基数，按8％的比例缴纳。退休（职）人员个人不缴费。
国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费均由再就业服务中心以上年度全市职工平均工资的60％为基数，按8％的比例缴纳。
城镇个体经济组织业主及其从业人员以上年度全市职工平均工资为基数，按8％的比例缴纳。
第十条  财政全额、差额负担的行政事业单位在职和退休人员的基本医疗保险费，由市和镇办事处两级财政分别按财政拨付全额单位工资总额的4-6％、6-8％和财政拨付差额单位工资总额的2-3％、4-5％在预算中安排，并由市和镇办事处两级财政按月划入基本医疗保险财政专户。不足部分以及自收自支人员的基本医疗保险费，由参保单位通过开户银行以“见单付款”方式或其他方式按月直接缴入基本医疗保险财政专户。
其他单位应缴纳的基本医疗保险费由参保单位以“见单付款”方式或其他方式按月直接缴入基本医疗保险财政专户。
个人应缴纳的基本医疗保险费由参保单位从职工工资中按月扣缴后一并缴入基本医疗保险财政专户。
第十一条  企业在依法宣告破产时，应优先清偿所欠缴的基本医疗保险费，并一次性缴清退休人员10年所需的医疗费用。退休人员的医疗费用以上年度全市退休人员平均医疗费为基数，按年递增5％的比例计算。
第十二条  行政单位的基本医疗保险费在“经常性支出”的“社会保障费”科目中列支；事业单位的基本医疗保险费在“事业支出”的“社会保障费”（专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”）科目中列支；企业在职职工的基本医疗保险费在“应付福利费”科目中列支，企业退休人员的基本医疗保险费在“劳动保障费”科目中列支。
基本医疗保险基金不计征税、费。
第十三条  建立企业补充医疗保险制度。为了不降低一些特定行业职工的现有医疗待遇水平，参保单位在参加基本医疗保险的基础上，可为职工办理补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4 ％以内的部分从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入企业成本。补充医疗保险具体管理办法另行制定。
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助待遇。具体办法另行制定。
第十四条  建立大病医疗救助基金。为了解决参保人员统筹基金支付最高限额以上的住院医疗费用，参保人员按每人每月3元的标准缴纳大病医疗救助基金。 大病医疗救助基金全部由个人负担，在职职工由所在单位代收代缴，下岗职工、退休（职）人员由有关单位代收代缴。
第十五条  建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。
基本医疗保险个人帐户按以下办法配置：
（一）在职职工本人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户；
（二）从参保单位缴纳的基本医疗保险费中，以参保人员个人缴费工资为基数，按不同标准划入个人帐户。具体办法是：
1、在职职工30岁以下的按1.1％划入；30～39岁的按1.3％划入；40～49岁的按1.5％划入；50岁以上的按 1.8％划入；
    2、退休(职)人员按本人年退休（职）费总额的4.0％划入。
    3、下岗职工的个人帐户以上年度全市职工平均工资的60％为基数,按在职职工相应年龄段分别以3.1％、 3.3％、3.5％和3.8％的比例从再就业服务中心缴纳的基本医疗保险费中划入。
4、城镇个体经济组织业主及其从业人员的基本医疗保险个人帐户，以上年度全市职工平均工资为基数，按在职职工相应年龄段分别以3.1％、3.3％、3.5％和3.8％的比例从个人缴纳的基本医疗保险费中划入。
个人帐户本息归个人所有，可以结转使用和依法继承。 基本医疗保险费在扣除划入个人帐户的部分后，全部划入统筹基金。
第十六条  基本医疗保险基金纳入财政专户实行收支两条线管理，专项存储，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
医疗保险机构必须按规定建立医疗保险预决算制度、基金财务制度和内部审计制度。医疗保险基金预、决算须经同级财政部门审核，报市政府批准后执行。
第十七条  基本医疗保险基金按国家规定的银行存款利率不间断计息，所得利息全部并入基金。当年筹集的基金按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3 个月期整存整取银行存款利率计息；历年结存资金，比照3 年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第十八条  建立基本医疗保险基金监督机制。基本医疗保险基金的收支要接受财政、审计部门的监督。设立由政府有关部门、工会、定点医疗服务机构和参保单位等代表参加的基本医疗保险基金监督组织，定期听取基本医疗保险基金管理情况汇报，及时研究解决管理中出现的问题。

                    第四章   基本医疗保险待遇
第十九条  统筹基金和个人帐户按照分开核算、互不挤占的方式运行。个人帐户支付门诊医疗费用，统筹基金支付住院医疗费用。
第二十条  门诊医疗费用支付。参保职工在定点医疗服务机构发生的门诊医疗费、药费，从个人帐户中支付，超支自理。
第二十一条  住院医疗费用支付。设立统筹基金起付标准和最高支付限额标准，合理控制医疗费用支出。住院医疗费用在起付标准以下的部分全部由个人自理，超过最高支付限额以上部分在大病医疗救助基金中按比例报销或通过其他渠道解决。起付标准以上、最高限额以下的部分按“分段计算、累加支付”的办法在统筹基金中支付。具体标准如下：
（一）统筹基金起付标准: 年度内在二级甲等及以上医院首次住院的标准为500元， 二次及以上住院的标准为400元， 在二级乙等以下及其他医疗机构首次住院的标准为400元，二次及以上住院的标准为300元。退休人员按相应标准分别降低100元执行。
（二）起付标准以上，最高支付限额以下支付标准：在职人员在二级甲等及以上医院住院治疗，住院医疗费用起付线以上、3000元以下的部分按85％的比例报销，3000元以上、5000元以下的部分按80％的比例报销，5000元以上、10000元以下的部分按75％的比例报销，10000元以上、20000元以下的部分按80％的比例报销，20000元以上的部分按85％的比例报销；在二级乙等以下及其他医疗机构住院的，按相应档次分别提高5％报销。
退休人员在二级甲等及以上医院住院治疗，住院医疗费用起付线以上、3000元以下的部分按90％的比例报销，3000元以上、5000元以下的部分按85％的比例报销，5000元以上、10000元以下的部分按80％的比例报销，10000元以上、20000元以下的部分按85％的比例报销，20000元以上的部分按90％的比例报销；在二级乙等以下及其他医疗机构住院的，按相应档次分别提高5％报销。
（三）最高支付限额以上支付标准：最高支付限额暂按每人每年2万元标准确定。 年度内累计实际报销费用超出2万元的住院医疗费用，由医疗保险机构按80 ％的比例在大病医疗救助基金中支付，支付额最高不超过5 万元。超过5万元的，通过其他途径解决。
第二十二条  参保人员住院须经医疗保险机构审核办理审批手续。急危重病人住院后，须在3 日内补办住院审批手续。参保人员住院时须交纳一定的住院预付金。
对于不符合住院条件，长期门诊治疗个人帐户支付确有困难的慢性病可在一定的病种范围内实行“慢性病门诊”制度，其医疗费用在统筹基金中支付。具体办法另行制定。
第二十三条  参保人员住院期间施行规定范围内的特殊检查、特殊治疗，使用规定范围内贵重药品的先由个人自付30％后，再按第二十一条规定的待遇标准执行。
转往外地住院治疗的，基本医疗保险待遇应适当降低。凡转省内市外的，住院医疗费用先由个人自付10％，转省外的，先由个人自付15％后，再按本办法第二十一条规定的待遇标准执行。
第二十四条  长期驻外工作的在职人员和异地安置家居外地的退休（职）人员的医疗费用实行年度定额包干管理。住院医疗费在上年度全市同类人员平均住院医疗费支付水平的基础上增加20％后，连同个人帐户配置基金额年底一次性核拨给参保单位，由参保单位掌握使用。
第二十五条  因打架斗殴、交通肇事、酗酒、自杀自残等非正常疾病造成的医疗费用，统筹基金不予支付。
因工伤、生育而发生的医疗费用按工伤、生育保险的有关规定执行。
因施行计划生育手术或计划生育手术后遗症治疗所发生的医疗费用按国家计划生育有关规定执行。
属国家规定享受免费治疗的病种发生医疗费用时，应扣除减免费用后，按本办法第二十一条规定标准支付。
第二十六条  基本医疗保险待遇自参保单位和个人参加基本医疗保险、缴纳基本医疗保险费的下月起开始支付。实行缴费与待遇支付相挂钩，按时足额缴纳基本医疗保险费的，按时足额支付医疗保险待遇；未缴纳或未按时足额缴纳基本医疗保险费的，自间断缴费的下月起，暂停支付基本医疗保险待遇；补缴后，自补缴的下月开始，恢复基本医疗保险待遇。

第五章   基本医疗保险费用结算和医疗服务管理
第二十七条  基本医疗保险费用的结算实行微机管理。医疗保险机构为参保人员发放《基本医疗保险证》、《医疗保险卡》，参保人员凭证卡就医和结算。
第二十八条  住院医疗费用可选择总额预付、服务项目或服务单元等方式结算。具体办法由劳动保障部门会同卫生、财政等有关部门共同制定。
第二十九条  实行定点医疗服务管理制度和定点资格年检制度。每年由劳动保障行政部门会同卫生、财政、物价等部门对已定点的医疗服务机构进行考评审定。审定合格的应与医疗保险机构签订服务合同，不合格的应取消定点资格。
第三十条  定点医疗服务机构必须设立专门机构、明确专人负责，制定本单位落实基本医疗保险政策的具体管理办法，积极主动地协助做好医疗保险管理服务工作。
第三十一条  基本医疗保险诊疗项目收费标准由劳动保障部门会同卫生、财政、物价等有关部门制定并依法进行监督管理。上级已有规定的按上级规定标准执行。
第三十二条  市卫生行政部门要会同有关部门制定医疗机构改革和发展社区卫生服务的方案并积极组织实施。市药品监督管理部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。市劳动保障行政部门要加强内部管理，规范运作程序。医疗保险机构要强化服务意识，提高服务质量。

第六章    处罚与奖励
第三十三条  对违反本办法和基本医疗保险管理有关规定的，应依照有关法律法规予以处罚。对造成医疗保险基金流失和损失的，除追回所造成的损失外，可以依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定予以处罚。情节严重构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。                             
处罚中追回的违规违纪金额和滞纳金并入基本医疗保险统筹基金，纳入财政专户管理。罚款收入按规定及时上缴国库。
第三十四条  参保单位和参保人员有权向劳动保障行政部门和医疗保险机构举报违反基本医疗保险政策的行为。查证属实的，医疗保险机构可以给予举报人一定的物质奖励。

      第七章       附    则
第三十五条  市劳动保障行政部门会同市卫生、财政、物价等部门根据本办法制定实施细则及相关的管理规定。
第三十六条  本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
第三十七条  本办法所称“以上”不含本数，“以下”含本数。
第三十八条  本办法自发布之日起施行。机关事业单位原执行的公费医疗制度和企业单位原执行的劳保医疗制度同时废止。