委托人：           （以下简称甲方）
受委托人：潜江市社会福利服务中心  （以下简称乙方）
第一条  甲、乙双方依照《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国合同法》之相关规定，本着自愿、平等、有偿、诚信的原则，经充分友好协商签订该委托代养合同。
第二条  甲方充分了解、认同《自费代养须知》、《代养人员守则》、《服务项目及收费标准》并自愿将该被代养人                 委托乙方代养，乙方表示接受。
第三条  委托代养期限为   年。即从二○○  年  月 日至二○○  年  月  日止。代养期间被代养人若发生身体变化、服务级别需要变动时，甲方应予合作和支持。合同期届满前30日由甲方提出书面申请，该合同可以续订。
第四条  委托代养费用的数量及缴纳方式：
该合同双方确认      人为    级代养，月缴费      元人民币；甲方应于当月的25日前用      人民币现金缴纳次月代养费用，也可按季度缴纳。
第五条  甲方应当缴纳委托代养保证金伍佰元。该保证金不计息，合同期间无违约情况，该保证金予以退还。
第六条  甲方的权利与义务：
（一）甲方享有被代养人（被监护人）的监护权利。有充分履行监护人职责的权利与义务，护理被监护人的身体健康，照顾被监护人的生活，管理和护理被监护人的财产，代理被监护人进行民事活动，对被监护人进行管理和教育，在被监护人合法权益受到侵害或者与人发生争议时，代理其进行诉讼。
（二）甲方有权自主选择决定护理等级的权利；有权获得属乙方过错、过失使被代养人受到人身、财产损害的受赔偿权利；有获得被代养人接受服务过程中的知情权、了解权、监督权、批评建议权。
（三）甲方有按时按数缴纳服务费用和保证金的义务，如逾期十日内，从逾期之日起，按日缴纳5%的滞纳金；如逾期十日以上经催告仍不缴纳至逾期二十日的，该合同自行解除。
（四）甲方得知乙方的告之通知后，要及时回复和履行义务，迟延履行义务所造成的损失以及乙方为其垫付的费用，甲方应予承担或赔偿。
（五）被代养人入住乙方期间，出现因家庭或自身的原因，而发生的意外事故（如受伤、自残、自杀等），均属甲方责任，而不属乙方责任。凡归责于被代养人的责任给乙方或者第三人的人身、财产造成的损失甲方应予赔偿。
（六）被代养人员入住乙方时，甲方应对被代养人进行全面体检，费用自理。
第七条  乙方的权利与义务：
（一）乙方有收取合同中所约定的各类费用的权利。
（二）乙方应按该合同双方所确认的服务项目等级为被代养人提供优质服务。
（三）乙方应承担被代养人在代养期间的各项告之义务。
（四）未经甲方同意，对被代养人的代养服务事宜不得转委托他人办理。
（五）乙方应承担委托代养期间归责于自己责任给被代养人造成的人身、财产损害的赔偿责任，归责于乙方或不可抗力的因素造成的损害除外。
（六）被代养人员在乙方代养期间正常死亡后，乙方应及时告之甲方，在48小时之内如甲方不妥善处理，乙方有权先进行尸体火化，不保留骨灰，费用由甲方承担。
第八条  纠纷的处理。双方履行该合同发生纠纷，应协商解决，协商不成，双方均可向潜江市人民法院提起诉讼。
第九条  本合同的未尽事宜，双方另行协商达成补充条款，该补充条款与本合同具有同等的法律效力。
第十条  本合同的附件《自费代养须知》、《代养人员守则》、《代养申请表》、《服务项目及收费标准》与本合同均有同等的法律效力。本合同一式二份，双方各执一份，双方签字盖章（捺印）生效。

委托人（监护人）签字捺印：

受委托人（盖章）：

经办人签字捺印：

签约时间：    年    月    日

附：（1）《自费代养须知》
    （2）《代养人员守则》
    （3）《自费代养申请表》
    （4）《服务项目及收费标准》

潜江市社会福利服务中心自费代养申请表.doc[Download]

潜江市社会福利服务中心服务项目及收费标准.doc[Download]

代养人员守则

1、树立以院为家的思想，服从领导，接受管理，遵纪守法、遵守规章制度。
2、讲文明、讲礼貌；不说脏话、粗话；不酗酒、打架、闹事、说是非；不搞封建迷信活动，不做有伤风化的事。维护院里的安定团结和集体荣誉。
3、尊重工作人员的人格，尊重工作人员的劳动；不随地吐痰，不乱扔垃圾；保持室内外卫生。
4、爱护公物，保护绿化设施，不得随意损坏，不要在栏杆上乱搭乱晾。损坏或者丢失公共财物照价赔偿。
5、家俱及日常用品摆放整齐统一，不要乱贴乱画、乱钉乱挂；不要摆放规定以外的物品；不得另起炉灶、生火做饭。不得私自使用电热毯、电炉等。
6、外出要给值班人员请假，夜不回院要书面请假，不要在院留客住宿。
7、自费代养人员不得占用公益事业捐赠物品。指定捐赠给代养人员的物品，供养人员不得占用。
8、妥善保管好自己的贵重物品，丢失自行负责，需要寄存的，应办理寄存手续。
9、遵守《文明守则》和我院的《文明公约》。
10、积极参加集体活动和力所能及的公益活动，锻炼身体，增强体质，延年益寿。

委托人阅签：

被托人阅签：

潜江市社会福利服务中心
二○○六年四月

自费代养须知

1、委托人应仔细阅读《代养人员守则》和《自费代养须知》，由委托人为被托人办理入院手续，填写《潜江市社会福利服务中心自费代养申请表》，并签订《委托合同书》。
2、委托人带自己的身份证、户口原件及复印件，带被托人身份证、户口原件及复印件及被托人一寸照片一张。
3、备齐进院常用物品：被褥、换洗衣服、洗漱用品、餐具、二个脸盆、二个水瓶、一个水桶。在未经院方许可的情况下，禁止带任何家俱进院。
4、接受我院卫生所体检，有皮肤病及传染病患者不收入院。对院方建议作全面体检的，应先到市级医疗卫生单位作体检。
5、代养人员进院后必须遵守我院《代养人员守则》、《文明公约》及各项管理制度。
6、进院时点清房间物品，并缴纳物品押金500元。出院时按物品清单点清物品，丢失或者代养人员人为损坏物品的按原价赔偿
7、社会捐赠给社会福利中心的物品，由供养老人及儿童享用。
8、代养人员外出时，当天回院可口头向值班人员请假，超过24小时（夜不回院）必须写书面请假条，叁天以上由领导批准，请假一月以上可免收当月服务费，但床位费照收。
9、代养人员出院，应提前向院方申请；进院代养人员入住未满半月出院者按半月标准收费，满半月未满一月者，按一个月标准收费；入住超过一个月者按实际天数收费，通知财务科结帐，办理出院，若是请假外出若干天后，告之我院该代养人员出院，前来办理手续，代养方必须付清请假当天至结帐之日止的所有费用。

委托人阅签：

潜江市社会福利服务中心
二○○六年四月

补  充  协  议

甲方：
乙方：
经甲乙双方共同协商，签订该协议：
一、甲方将被代养人         委托乙方进行终身代养，乙方表示接受。趸交费用为        元，需一次性缴清。
二、甲方除享受合同上的权利外，被代养人还应享受乙方供养人员同等权利。
三、甲方被代养人因病如需住院治疗，其医疗费用，由甲方全权负担，乙方将不予支付被代养人住院期间医疗费用。
四、甲方被代养人正常死亡后，乙方将按供养人员待遇办理其后事，只保障火化费用及简易骨灰盒，不保存骨灰。

甲方：          乙方：

年    月    日