潜江市医疗保障局

上半年，在市委、市政府的正确领导下，市医疗保障局深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，始终坚持“以人民为中心”的服务理念，坚持“全覆盖、保基本、可持续”的发展原则，提高政治站位，强化责任担当，不忘初心和使命，进一步巩固医疗保障成果，强化管理和服务，着力推进医疗保障领域改革，不断完善政策、强化监管、优化流程、夯实基础，不断提高人民群众医疗保障获得感、幸福感和安全感。现将上半年工作情况总结如下：

一、基金运行情况

（一）城镇职工医疗保险。

1.基金收入。2021年，城镇职工医保参保人数8.67万人，截至目前，共筹集城镇职工医保基金1.04亿元。其中，统筹基金6968.72万元，个人账户3501.1万元。调整缴费费率后，预计全年基金总收入2.08亿元。

2.基金支出。1-5月，城镇职工基本医疗保险基金支出总额1.82亿元（含新冠肺炎疫苗和接种费用），预计全年职工医保基金支出总额3.39亿元。其中，个人账户支出3499万元，门诊统筹支出17万元，门诊慢性病统筹支出716万元，住院统筹支出6980万元，拨付新冠肺炎疫苗款6852万元，拨付新冠肺炎疫苗接种费用177万元。住院实际报销比例76.14%，住院政策范围内报销比例85.2%。

2.基金结余。预计基金当年结余-1.31亿元（含新冠肺炎疫苗和接种费用7000万元）。期末滚存结余4.19亿元。统筹基金滚存结余支撑能力为29个月，符合基金运行安全要求。

（二）城乡居民医疗保险。

1.基金收入。2021年，城乡居民医保参保人数73.22万人，预计全年基金总收入6.28亿元。其中，个人缴费2.04亿元，中央财政补助2.54亿元，省级财政补助8468万元，市级财政补助8468万元。

2.基金支出。1-5月，城乡居民医保基金支出总额2.69亿元（含新冠肺炎疫苗费用），预计全年基金支出6.1亿元。其中，门诊统筹支出2544万元，门诊慢性病支出532万元，住院支出2.13亿元，拨付新冠肺炎疫苗款2500万元。住院实际报销比例58.24%，住院政策范围内报销比例69.66%。

2.基金结余。预计基金当期结余1800万元，期末滚存结余3.47亿元。基金滚存结余支撑能力为6.9个月，符合基金运行安全要求。

二、主要工作进展情况

（一）深化医疗保障制度改革。中央5号、省委20号文件出台后，我们研究起草了《关于全市深化医疗保障制度改革的具体措施》，提请市政府常务会议和市委常委会研究并通过，于5月17日以市委、市政府名义印发实施。经报请领导小组同意，以市医保改革领导小组办公室名义印发《潜江市医疗保障制度改革领导小组办公室工作制度》，明确了领导小组办公室主要职责，建立了工作会议、报告通报、公文办理、联络协调、信息管理、督查落实、监测评估与调查研究、保密等制度，确保医疗保障制度改革工作制度化、规范化。

（二）规范开展新冠病毒疫苗及接种费用医疗保障工作。与财政、卫生健康部门建立工作协商机制，成立工作专班，规范开展新冠病毒疫苗及接种费用预算、拨付、结算等。截至目前，已分两批上解新冠疫苗费用9352万元，按照疫苗接种进度和费用标准，及时向接种定点医疗机构拨付接种费177.1930万元。

（三）持续优化营商环境。一是降低职工医保缴费费率。自2021年1月1日起，将以统账结合方式参加职工医保缴费费率(不含生育保险费）由原标准10%调整为8%。每年将有效减轻机关、事业和企业负担近5390万元。二是建立“店小二”专线服务工作机制。设立统一对外服务的“店小二”专线（号码8108123），采取24小时智能语音+人工接听的模式，为参保人员提供医保政策、报销材料、经办流程等咨询服务。三是压缩医保服务办事时限。扎实开展优化营商环境“清、减、降”行动，对10大项28小项医保服务事项进行优化。将“单位参保登记”和“职工参保登记”2个事项由承诺件变更为即办件。压缩“参保人员个人账户一次性支取”等7个事项办理时限，承诺办理时限压减超过50%。对“医疗机构申请定点协议管理”和“零售药店申请定点协议管理”两个涉企事项的办理时限由法定90个工作日压缩至30个工作日。

（四）提高医疗保障待遇水平。一是优化调整医疗保障待遇政策。今年5月，我们会同财政部门按照“比周边待遇高的不降，低于周边待遇的取齐”原则，调整优化了职工医保住院起付标准、支付比例，取消了医用耗材限额政策，自7月1日起施行。政策调整后职工医保政策范围内支付比例将在去年基础上提高5个百分点，部分待遇高于周边县市。二是进一步完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障。联合卫健部门印发了《关于深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案》，将卫健部门纳入家庭医生签约服务范围的“两病”对象，全悉纳入“两病”用药保障范围，将各区、镇、街道医保定点村卫生室全部纳入“两病”门诊定点范围。截至目前，卫健部门规范管理的近10万“两病”对象，已全悉纳入“两病”用药保障范围，共有1750人次享受“两病”待遇，基金支出10.1万元。

（五）深入开展规范医保基金使用专项治理行动。一是开展医保基金监管集中宣传月活动。召开了《医疗保障基金使用监督管理条例》新闻发布会暨潜江市医保基金监管集中宣传月启动仪式，印制发放了《医疗保障基金使用监督管理条例》单行本2000余本，1万余套医保基金监管宣传折页，实现《条例》单行本和宣传资料定点医疗机构发放全覆盖。二是启动专项治理全覆盖行动。组成工作专班，完成了中心城区103家定点药店专项核查行动；利用智能审核监管平台，梳理“违规”及“可疑违规”线索30余万条，按照“双随机、一公开”原则，已经基本完成20家市直定点医疗机构智能审核现场复核确认工作，初步锁定违规及处罚资金377万余元。

（六）推进异地就医直接结算。拓宽备案渠道，除保留传统的电话报备、现场办理等线下服务模式外，我们陆续开通了国家异地就医备案小程序、政务服务网、“潜江医保”微信公众号等多种线上申办渠道，让参保人员办理异地就医备案更加方便快捷。开展职工医保门诊费用异地结算试点，参保职工无需备案，凭电子医保凭证（社保卡）在市中心医院、市中医院可享受职工医保门诊费用异地就医直接结算。

（七）大力优化医保经办服务。一是优化门诊特殊慢性病申报流程。职工门诊特殊慢性病由原来一年集中申办一次调整为按季度办理，器官移植术后抗排异治疗由实行实时申报备案管理。二是职工门诊特殊慢性病评审结果在保留短信通知方式的基础上，增加了智能语音热线通知，确保不会查看手机短信的老年人及时知晓门诊特殊慢性病评审结果。三是实行参保缴费同步办理。赋予银行收费窗口医保新增参保登记权限，新增参保人员可持现金在银行窗口办理登记并缴费，有效解决了老年人等特殊群体不会使用智能手机进行参保缴费的问题。

（八）医保信息建设稳步推进。一是推进统一的医疗保障信息业务编码标准贯彻执行。组建了市医疗保障局贯标工作组，结合我市实际制定了具体实施方案。目前，医保疾病诊断、医保药品等15项医疗保障信息业务编码贯标测试工作已按要求全部完成。二是加强医疗保障信息平台建设。对现有医保数据进行结构、质量分析，编制新旧系统数据表、指标对照关系，清理重复、逻辑关系错误、数据不全、标准不规范的现有数据，确保数据完整、准确，做好转换测试，确保数据安全迁移。

三、亮点工作

（一）建立部门间沟通协调机制。经市医疗保障局和市卫生健康委员会商研究，4月7日，两部门联合印发了《建立联系联动机制的实施方案》，建立了联席会议制度、政策协同机制、信息共享机制和督导调研机制。4月13日，市医疗保障局和市卫生健康委员会召开了第一次联席会议，就园林城区社区医疗机构门诊统筹基金分配、卫生所门诊统筹定点、推进慢病“医卫融合”规范管理和糖尿病防治定点等内容，进行了充分协商，并达成一致意见。

（二）规范医保基金财务管理。通过规范制度建设、规范经办流程、规范财务分析、规范预决算管理，初步实现了医疗保障基金管理制度化、科学化、规范化的工作目标。一是规范制度建设，确保基金管理有序。出台了《潜江市基本医疗保险医疗费用总额预决算管理制度》，从预算范围、预算编制、预算审查和批准、预算执行、预算调整和决算等方面加强基本医疗保险医疗费用总额预决算管理。印发了《基本医保费用预拨制度》、《基本医保费用结算清单制度》、《基本医保费用结算情况报告制度》，进一步明确了工作职责和时限要求，强化经办机构内控管理，使基本医保基金拨付、对账、清算、报告制度化、规范化。二是规范经办流程，确保基金运行高效。严格执行《社会保险基金财务制度》，实行“收支两条线”管理，医保基金按照职工医保和城乡居民医保分别建账、分账核算、分别计息、专款专用。按各中心职责分工，实行初审、复核制单、拨付无缝对接，对各事项清单办结必须在规定时限内完成。严格执行财务隔手制，平时积极对接财政、税务等部门，做到日清月结、账表清晰。实现信息系统银企对接，与银行签订批量支付协议，将日常的医疗机构拨款、零星报销等支付业务采用批量支付方式，降低财务风险、提高支付效率。三是规范财务分析，确保风险预警及时。根据年初基金预算情况，我们每月对全市定点医疗机构基金运行情况进行梳理、汇总、对比、分析，找出当月或累计超基金预算总额的定点医疗机构，分析存在问题的原因，形成基金分析报告。每季度对基本医保报销费用超出总额预付指标的定点医疗机构下发《基金预警通知》，提前进行预警，促使其主动控费。每半年召开一次基金运行通报会，通报全市医保基金运行情况。四是规范预决算管理，确保预算执行刚性。在基金预算及相关政策出台时，我们采取调研、召开座谈会等形式，反复征求医疗机构意见，组织专家对预算方案进行论证。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的总体原则，编制年度预决算方案，联合财政部门报市政府批复后执行。预算方案确定后，全年严格按照预算方案执行，每月10日前预付医保费用。严格执行医保费用清单制度，确保协议执行无争议。年度终了，次年按照相关制度要求在2月底前办理完决算，按决算数填写好两定机构医保费用清算单，由经办机构与两定机构签字盖章确认，确保费用结算和协议履行无异议。

四、存在的问题

（一）居民医保基金支付压力较大。居民医保基金可支付月数为6.58月，刚刚超过警戒线。导致基金可持续能力不强的主要原因有：一是基金收入增长缓慢，职工医保收入增幅逐年放缓，不考虑政策性减征降费等因素增幅也不到6%，居民医保按照政策人均标准每年增加60元、增长7.5%。二是医疗费用持续高速增长导致医保基金支出增速过快，近年来支出增长水平一直超过15%（2020年度受疫情影响未增长）。长期的收支增幅逆差，使医保基金在未来出现滚存结余赤字风险逐步加大，导致医保基金可持续能力不强。

（二）医保经办服务延伸有待夯实。2020年1月市医疗保障局派驻人员在各区镇处医疗保障服务中心工作，因为起步晚、办理条件受限、工作人员经办业务的能力要进一步提升等原因，目前还有部分业务不能开展，如零星报销初审、日常监管、“两定”协议管理等工作暂时不能开展，不能更好的服务当地参保群众。

（三）基金监管力度有待加强。一是由于医保系统建设正处于完善阶段，且智能审核系统建设没有统一规划，导致基金监管方面大数据分析运用和智能监控存在短板，在当前核查人手不足,专业力量薄弱,部分核查人员因编制原因无法参加下半年的执法人员资格考试,面对全市近800家定点医药机构监管任务，核查人手不足矛盾突出,给基金监管工作带来不利影响。二是执法基础性工作薄弱,执法主体、执法机构、执法资格、执法文书、执法程序、执法制度、执法监管等问题尚未提上议事日程，体制机制尚未建立，机构之间相互职责不明，分工不清，合作不密。

五、下一步工作打算

（一）推进全市深化医保制度改革具体措施贯彻落实。对做好医保扶贫政策与乡村振兴战略的有效衔接、严格落实国家医疗保障待遇清单制度、健全重大疫情应急响应机制，完善医疗救治费用医保支付政策等3项明确为2021年度完成的重点改革任务进行深入调研、数据测算，为推进年度改革任务完成打下基础。

（二）有效衔接乡村振兴战略。落实国家、省有关医保脱贫攻坚与乡村振兴战略有效衔接的工作意见，制定配套政策，将工作重心从攻坚转入常态化帮扶。一是将原有补充医疗保险资金并入医疗救助资金。二是对不属于特困人员、低保对象和返贫致贫人口的脱贫人口，逐渐取消脱贫攻坚期内超常规措施安排，逐步转为按规定享受基本医疗保险待遇。三是建立依申请救助机制，将发生高额医疗费用的易返贫致贫人口和因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者纳入医疗救助范围，对其经基本医保、大病保险支付后，符合规定的个人自付费用酌情予以救助，防止因病返贫致贫。

（三）建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制。研究制定关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的配套政策，一是逐步将部分对健康损害大、费用负担重的门诊慢特病和多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付。政策范围内支付比例从50%起步，适当向退休人员倾斜。二是改进个人账户计入办法。在职职工个人缴费仍计入本人个人账户，单位缴费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入。三是拓宽个人账户使用范围，允许家庭成员共济，可用于支付在定点医疗机构就医，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的由个人负担费用。

（四）扎实推进城乡居民医保高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障政策落地落实。建立医疗保障和卫生健康部门工作协同推进机制，加强对门诊患者的“两病”人群身份检索，准确解读相关政策，提高群众对政策的知晓度，力争2021年底前实现卫生健康部门规范化管理的“两病”用药患者全部享受门诊用药保障待遇。

（五）持续推进规范医保基金使用专项治理工作。一是6月底完成智能审核复核任务、“清零”行动任务，全年开展“三假”专项治理行动。二是常态化开展门诊基金使用预警工作，建立台账，收集数据、线索，分类适时预警。三是配合开展基金监管执法体系机制建设和下半年省局基金监管飞检工作。

（六）大力优化医疗保障公共服务。做好医保信息平台建设和医保电子凭证应用，推进政务服务“一网通办”，实现医疗保障公共服务现代化便利化，不断提升公共服务能力水平。加强区镇处服务中心管理，医保服务事项逐步下沉到基层医保服务中心，实现信息多跑路、群众少跑路。完善办事大厅老年人办事设施设备，开通老年人等特殊群体办事的“绿色通道”，提供等候优先、全程导引、代办帮办、延时办理等优待服务。