潜江市医疗保障局

12月28日，经市人民政府同意，市医保局会同市民政局、市财政局、市卫生健康委、市乡村振兴局、国家税务总局潜江市税务局、市银保监组联合印发了《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案》（潜医保发〔2021〕29号，以下简称《实施方案》），现对《实施方案》解读如下：

一、背景意义

2021年2月25日，习近平总书记在全国脱贫攻坚总结表彰大会上庄严宣告，我国脱贫攻坚战取得了全面胜利。脱贫摘帽不是终点，而是新生活、新奋斗的起点。2021年，国家医保局等七部委印发了《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》、省医保局等七厅局印发了《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》，明确了五年过渡期巩固医保脱贫攻坚成果助力乡村振兴的重点任务和工作举措，并要求各市州于2022年1月1日起正式过渡到三重制度综合保障。为贯彻落实市委、市政府关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的决策部署，市医保局会同市民政局等相关部门在总结运用医保脱贫攻坚实践经验的基础上，结合我市实际，充分征求意见，起草了《实施方案》。

二、总体要求

《实施方案》明确了医保脱贫攻坚与乡村振兴衔接的总体要求，确保在脱贫攻坚与乡村振兴衔接的5年过渡期内，巩固拓展我市医疗保障脱贫攻坚成果，坚持问题导向、目标导向，围绕解决农村居民最关心、最直接、最现实的医疗保障问题，加快补齐医疗保障短板，在坚持医保制度普惠性保障功能的同时，增强对困难群众基础性、兜底性保障。坚持尽力而为、量力而行，做到应保尽保，防止泛福利化倾向，合理确定农村居民医疗保障标准。健全多层次医疗保障体系，夯实基本保障制度基础，完善三重制度综合保障政策，提升医疗保障公共管理服务水平，助力乡村振兴战略全面推进，扎实推动共同富裕，进一步提升农村参保群众获得感、幸福感、安全感。

三、主要内容

（一）完善参保缴费资助政策。《实施方案》细化、实化了资助参保人员范围和标准，完善了城乡居民医保参保缴费资助政策。按照困难程度、身份类别给予分类资助。特困人员给予全额资助；低保对象2022年度按每人320元的标准给予资助，2023年度至2025年度按当年个人缴费标准的90%给予定额资助（低于320元按320元资助）；返贫致贫人口过渡期内按当年个人缴费标准的50%定额资助。脱贫不稳定、边缘易致贫等困难人口2022年度、2023年度、2024年度、2025年度分别按220元、150元、100元、60元标准给予资助。稳定脱贫人口执行资助参保渐退政策，2022年度、2023年度、2024年度分别按200元、130元、80元标准给予资助，2025年度不再享受资助参保政策。参加城乡居民医保的农村低收入人口同时符合多种资助缴费政策时，按照就高不就低的原则予以资助，不得重复资助。

（二）落实农村低收入人口应保尽保。建立信息共享、数据共建机制，确保纳入参保资助范围且核准身份信息的农村低收入人口动态纳入基本医疗保障覆盖范围，及时享受医疗保障待遇。同时，做好参保和关系转移接续工作，确保医保待遇无缝接续。

（三）增强基本医疗保险保障功能。实施公平普惠的基本医疗保险政策，市域内全体参保人员享受统一的城乡居民医保待遇。巩固住院待遇保障水平，确保市域内政策范围内住院费用支付比例总体稳定在70%左右。优化城乡居民医保高血压、糖尿病门诊用药保障机制，确保“两病”患者用药保障和健康管理全覆盖。

（四）提高大病保险保障能力。在全面落实城乡居民大病保险普惠待遇政策基础上，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消年度封顶线。

（五）夯实医疗救助托底保障。农村低收入人口规范就医发生的政策范围内住院医疗费用，经基本医保、大病保险支付后，个人自付部分按规定给予医疗救助（含基本医保住院起付线）。

1.起付标准。农村特困人员、农村低保对象不设医疗救助起付线；返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口医疗救助年度内起付标准为1500元。突发严重困难人口医疗救助年度内起付标准为5000元。

2.救助比例及限额。住院政策范围内个人自付费用救助比例，农村特困人员为100%；农村低保对象和返贫致贫人口为75%；脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口救助比例为65%；农村低收入人口门诊特殊慢性病支付限额内的政策范围内个人自付费用纳入医疗救助，医疗救助不设起付线，救助比例为60%。门诊和住院救助共用年度救助限额，年度救助限额为5万元。

3.倾斜救助。年度内经基本医保、大病保险、医疗救助报销后政策范围内个人负担仍然较重的，对政策范围内个人负担超过5000元以上的部分，市域内按90%给予倾斜救助；省域内按规定转诊并在省级定点医疗机构就医的，按85%给予倾斜救助。倾斜救助不设年度封顶线。

（六）建立防范化解因病返贫致贫长效机制。建立高额医疗费用患者负担监测预警机制，将当地上年度农村居民人均可支配收入50%和100%作为因病返贫、致贫监测标准，及时预警、提前介入，跟进落实精准帮扶措施。建立依申请救助机制，采取一事一议的方式，对参加当年基本医疗保险的稳定脱贫人口等重点人群发生高额医疗费用后，并经乡村振兴部门、民政部门认定为农村低收入人口的，对其身份认定前12个月内的住院医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后，政策范围内个人自付医疗费用采取依申请救助的方式予以一次性救助，救助标准为政策范围内个人自付医疗费用累计在1万元以上的部分按65%给予年度内一次性救助，救助限额为5万元。

（七）着力降低看病就医成本。农村低收入人口在市域内定点医疗机构住院无需缴纳住院押金。医保部门要做好国家组织高值医用耗材集中采购落地和医保协议管理，卫健部门要督促引导医疗机构强化医疗服务质量管理，优先选择基本医保目录内的诊疗技术和药品、耗材，严格控制不合理医疗费用发生。

（八）引导实施合理诊疗促进有序就医。继续加强医保基金监管，规范医疗服务行为，引导居民有序合理就医。落实异地就医就医地管理责任，优化异地就医结算管理服务。严格遵循市域内基层首诊、逐级转诊的原则，严禁无序就医，农村低收入人口未按要求办理转诊手续、不在省内定点医疗机构就医的，不享受倾斜救助政策。

（九）提升农村医疗卫生服务能力。实现参保人员市域内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一票制结算”。农村低收入人口在省域内按规定转诊并在定点医疗机构就医，执行市域内相应医疗机构级别的城乡居民医保待遇政策，按规定享受医疗救助倾斜政策。将符合条件的“互联网+”诊疗服务纳入医保支付范围，加强基层医疗卫生机构能力建设，引导医疗卫生资源下沉，整体提升农村医疗卫生服务水平。

此外，《实施方案》从组织领导、部门协同、运行监测和宣传引导等方面明确了工作部署。