潜江市医疗保障局

3月23日，市医保局印发了《关于建立医保定点医药机构协议管理制度的通知》（潜医保发〔2022〕3号，以下简称《通知》），现对《通知》解读如下：

一、起草背景

为进一步规范医疗保障定点医药机构管理，提高医保基金使用效率，保障参保人员合法权益。2020年12月30日，国家医保局制定出台了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号），研究制定了我市医保定点医药机构协议管理制度。

二、起草原则

根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障令第3号）等规定，结合我市工作实际进行起草。

三、主要内容

（一）组建协议管理队伍

一是人员组成。医疗保障系统取得执法资格的人员，医保专家库人员，及委托具有相关资质的第三方机构。需要时，医保系统其他工作人员一并参与。

二是人员安排。开展稽核检查时，由局医药服务管理科随机抽取人员参加。根据工作量，设若干个检查小组，每组2人以上。

三是工作纪律。参加检查人员要服从安排，克服工作困难。实施稽核检查时，应主动表明身份、出示工作证件，不得妨碍被检查单位正常的工作秩序，不得泄露被检查单位商业秘密和个人信息，也不得将工作中获取、知悉的相关资料或者信息用于医保管理以外的其他目的。

（二）明确基本医疗保险协议管理内容

一是定点医疗机构是否存在以下情况：

1.是否严格遵循医疗保障部门有关规定，根据就医者的病情，合理检查、合理用药、合理诊疗；是否严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录；

2.是否执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料；

3.是否存在分解住院、挂床住院；是否存在违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；是否存在重复收费、超标准收费、分解项目收费；是否存在串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；是否存在诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；是否存在收集、留存参保人员医疗保障凭证等行为；

4.是否严格执行医保总额预算指标，执行按项目、按病种、按疾病诊断相关分组、按床日、按人头等支付方式；

5.是否执行集中采购政策；医保支付的药品、耗材是否按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录“进、销、存”等情况；

6.是否严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策；

7.是否按时报送医疗保障基金结算清单等信息（包括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细，医师、护士等信息）；

8.是否按规定做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私；

9.法律法规和规章规定的其他内容。

二是定点零售药店是否存在以下情况：

1.是否严格执行医保支付政策；

2.是否按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格；是否严格遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策；

3.是否凭处方销售医保目录内处方药；外配处方是否由定点医疗机构医师开具，有医师签章；

4.是否及时组织医保管理人员参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训；

5.是否按要求及时如实向经办机构上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息，定期向经办机构上报医保目录内药品的“进、销、存”数据；

6.作为门诊特殊慢性病定点零售药店，门诊特殊慢性病保障范围所使用的必需的药品、检查、检验、治疗、耗材是否与病种的诊断相符；

7.作为国家谈判药品“双通道”定点零售药店，是否及时配备国家谈判药品；是否凭医生处方售药；国家谈判药品是否能够满足患者需求；

8.是否按规定做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私；

9.法律法规和规章规定的其他内容。

（三）建立基本医疗保险协议管理方式。

一是建立医保智能审核系统，设定审核规则、制定审核标准，每月对定点医药机构申报的医保费用进行审核。

二是分日常检查、专项稽核和重点稽核三种形式，采取网络、实地、书面和问询等方式开展稽核检查。采取“双随机、一公开”的方式，分批次对若干家定点医药机构开展日常检查，做到年度检查全覆盖。通过医保智能审核系统，对数据异常的单位开展专项稽核。通过群众举报等方式，获取违规线索，开展重点稽核。稽核检查结果以书面的形式反馈给定点医药机构。

三是依据医保服务协议，建立日常检查和年终检查制度，对定点医药机构执行医保政策、履行医保协议等情况进行绩效考核。

（四）加强基本医疗保险协议管理结果运用

一是通过医保智能审核发现的违规费用，属明确违规的费用，直接予以审核扣减；对疑似违规的费用，由医保经办机构及时反馈给定点医药机构，经双方确认后，属于合理收费的，不予扣款，属违约的予以审核扣减；涉嫌违法违规问题的，按程序移交医保执法机构处理。

二是对定点医疗机构在稽核检查中发现的违约情形，按协议约定相应采取以下处理方式：

1.约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人；

2.暂停或不予拨付费用；

3.不予支付或追回已支付的医保费用；

4.要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金；

5.中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务；

6.中止或解除医保协议；

7.医保协议规定的其他处理方式；

8.涉嫌违法违规问题的，按程序移交医保执法机构处理。

三是对定点零售药店在稽核检查中发现的违约情形，按医保协议约定相应采取以下处理方式：

（1）约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人；

（2）暂停结算、不予支付或追回已支付的医保费用；

（3）要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金；

（4）中止或解除医保协议；

（5）医保协议规定的其他处理方式；

（6）涉嫌违法违规问题的，按程序移交医保执法机构处理。

四是定点医药机构绩效考核结果与质量保证金拨付、协议续签挂钩。