《关于加强市外住院转诊管理工作的通知》(试行)政策解读

解读单位: 潜江市医疗保障局 来源: 潜江市医疗保障局 发布日期: 2022年04月28日 10:05 解读类型: 部门解读 解读方式: 文字方式

发布日期:2022-04-28 10:05 来源:潜江市医疗保障局

一、起草背景

2021年医保基金收支情况统计分析,市外住院1.89万人次,医保基金支出近1.5亿元,占全市住院基金总支出的22.74%,其中,职工医保基金支出5536.36万元,占总支出的62.18%;居民医保基金支出9416.79万元,占总支出的19.15%。由于市外住院例费均医疗费用高,既降低了市内医保基金可使用的比重,也不利于市域内医疗机构的建设和发展。

鉴于以上原因,市医保局会同市卫健委印发了《关于加强市外住院转诊管理工作的通知》(试行)。

二、主要内容

(一)关于转诊医院确定

明确市中心医院、湖北江汉油田总医院、市中医院、市妇幼保健院、市精神病医院等5家医院为市外住院转诊医院。其中,市中心医院、湖北江汉油田总医院负责所有疾病转诊,市中医院只负责中医类疾病转诊,市妇幼保健院只负责孕产妇、新生儿类疾病转诊,市精神病医院只负责精神类疾病转诊。

(二)关于市外转诊审批

凡转往市域外住院治疗的病人, 先由主治医师提出申请,填写《潜江市基本医疗保险市外住院转诊审核表》,科室主任签字,报医院转诊办公室,再由转诊办公室组织相关医技人员会诊,通过会诊确需转市域外住院治疗的,由医院院长签字后方可办理转诊手续。

(三)简化转诊服务流程

由转诊医院医保科将审核后的《潜江市基本医疗保险市外住院转诊审核表》、《市外住院转诊通知单》等相关信息即时传送至市医保经办机构,医保经办机构在收到转诊医院审核上传的转诊人员名单信息后,及时办理转诊电子手续,享受转诊报销待遇。

(四)关于市外住院医保待遇

1.办理转诊手续的医保待遇。经转诊医院转诊至省内市外定点医疗机构的患者,其政策范围内住院医疗费用,职工医保支付比例由80%调整为75%,居民医保按原政策执行

2.未办理转诊手续的医保待遇。未经转诊医院转诊的患者,其政策范围内住院医疗费用,职工医保支付比例由70%调整为60%,居民医保支付比例由45%调整为40%;办理了异地长期居住备案手续的参保职工,其在备案登记地的住院医疗费用参照办理了转诊手续的待遇执行,回参保地住院的按市内住院政策执行。其他政策维持不变。

(五)关于市外住院基金结算

将前三年市域外住院基金(包括转诊、备案和异地长期居住发生的医疗费用)实际支付的平均数,确定市外住院基金预算额度,全部打包给转诊医院,实行结余留用、超支不补。年度终了,结合市外住院基金实际支出情况,由医保、卫健部门组织转诊医院通过充分沟通、协商谈判确定市外住院基金决算金额。

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