医疗保障关系人民群众最关心最直接最现实的利益，是保障病有所医、解除疾病后顾之忧、维护社会公平、推动共同富裕的重大制度安排和基本制度保障。经潜江市政府同意，2022年6月23日潜江市政府办公室印发了我市医保领域的第一个五年规划——《潜江市医疗保障事业发展“十四五”规划》（以下简称《规划》）。

一、编制背景

“十三五”期间，市委、市政府高度重视医疗保障工作，全面推进全市医疗保障事业改革发展，重点领域改革取得突破性进展，为缓解群众看病难、看病贵问题发挥了重要作用。医疗保障部门组建以来，通过理顺医保管理体制，出台一批提升医疗保障水平的政策，全市医疗保障事业实现了长足发展。一是医疗保障制度体系进一步完善。市委、市政府出台《关于全市深化医疗保障制度改革的具体措施》，形成市域医保制度体系顶层设计。二是重点领域改革进一步深化。推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，试行精神类疾病住院按床日付费，探索和完善对医共体实行医保支付方式改革，实行总额付费、过程监督、结余留用、合理超支分担。深化医疗服务价格改革，全面取消公立医疗机构药品及医用耗材加成，完善收入补偿机制，动态调整全市公立医院医疗服务价格。三是疫情应对及时有力。坚决落实新冠病毒疫苗全民免费接种政策，有效助力疫情防控。出台阶段性降低职工医保费率和缓缴困难中小微企业医保费政策，促进企业复工复产。四是就医负担有效减轻。财政投入逐年加大，参保率稳定在95%以上。职工和城乡居民基本医保政策范围内住院费用基金支付比例分别稳定在80%左右和70%左右。异地就医不断完善。慢病用药纳入医保支付范围。落实医保扶贫政策，有效缓解因病致贫返贫等问题。五是工作基础进一步夯实。大力推进医疗保障信息化、标准化建设，推广应用医保信息业务编码标准和医保电子凭证。出台全市医疗保障经办政务服务清单，推行医保经办服务“综合柜员制”，持续加强医保系统行风建设，服务智能化、适老化程度明显提高。

二、主要框架和内容

《规划》分6个部分，分别为：发展基础与形势环境、总体思路和发展目标、健全完善多层次医疗保障制度体系、优化医疗保障协同治理体系、构建坚实的医疗保障服务支撑体系、做好规划实施。共设置10个专栏、13项重点工作。

（一）指导思想、基本原则和发展目标

《规划》坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民健康为中心，牢牢把握全市“冲刺五十强，建设新潜江”目标定位，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系。《规划》坚持党的领导、人民至上、公平适度、系统协同、精细管理的原则。《规划》提出，到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域改革任务，医保制度更加成熟，待遇保障公平适度，基金运行持续稳健，管理服务优化便捷，基本实现公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保。“十四五”时期全市医保发展共设置13项主要指标，其中约束性指标4项，分别为基本医保参保率、职工基本医保住院报销比例、居民医保住院报销比例、医保政务服务窗口可办率。其他为预期性指标。

（二）主要任务

1.健全多层次医疗保障制度体系。一是全面提升基本医疗保险参保质量。实施分类参保政策，建立参保信息共享机制，推动全民精准参保，优化医保缴费服务。二是优化医疗保障基金筹资运行机制。构建多元合理筹资机制，稳步促进提高基金统筹层次，加强基金预决算管理。三是完善基本医疗保障待遇机制。促进基本医疗保险公平普惠，完善补充医疗保险制度，健全医疗救助制度，有效衔接乡村振兴战略，建立健全公共卫生和疾病预防控制医疗保障体系，优化生育保险政策措施，稳步建立长期护理保险制度。四是鼓励发展商业健康保险。支持商业保险机构开发健康保险产品，加强市场行为监管。

2.优化医疗保障协同治理体系。一是改革医疗保障支付机制。落实医保目录动态调整机制，深入推进医保支付方式改革，健全对定点医药机构的预算分配机制，加强医保定点管理。二是推进医药价格形成机制。落实药品和医用耗材集中带量采购制度，推进医疗服务价格改革。三是加快健全基金监管机制。完善监督检查制度，全面建立智能监控制度，建立医疗保障信用管理制度，健全综合监管制度，完善社会监督制度。四是协同建设高效的医药服务供给体系。优化医疗卫生服务体系，提高医药产品供应和安全保障能力，健全协商共治机制，支持医养结合发展。

3.构建坚实的医疗保障服务支撑体系。一是提升公共服务水平。加强经办管理服务体系建设，提升医保服务质量，完善异地就医直接结算，健全完善医保协议管理，创新医保经办治理机制，更好服务区域发展布局。二是促进医保安全发展。强化基金管理，确保数据安全，加强内部控制。三是推动智慧医保建设。全面运用省医疗保障信息平台，推广应用医保电子凭证，完善“互联网+”医保服务，提升医保大数据综合治理能力。四是完善标准化体系。夯实标准化工作基础，推进重点领域标准化工作，完善标准化工作机制。五是加强医保人才队伍建设。注重政治引领、优化结构、能力建设、考核激励和从严管理。

三、规划实施

一是健全落实机制。建立规划落实机制，健全部门协同机制，提升规划实施效能。

二是强化法治保障。加强医保法治建设，加大普法力度，增强医药机构和参保人员法治意识，为规划实施提供法治保障。

三是营造良好氛围。做好医保规划解读和宣传，积极主动宣传医保政策，提高群众政策知晓度，广泛凝聚社会共识。

四是加强监测评价。组织开展规划实施年度监测分析、中期评估和总结评估，监测重点任务进展、主要指标完成情况。