附件：

潜江市农业技术人才储备报名表

姓 名
性 别
照片
民 族
出生年月
政治面貌
健康状况
身份证号
毕业学校
学历
技术专长
从事年限
是否有资格证
联系电话
电子信箱
家庭通信

地址
服务情况	服务类型
服务地域
服务对象
个人简历

培训经历
主要荣誉及工作小结

信息确认	本人对以上内容的真实性负责，若有虚假，自愿放弃参评资格，并承担相应责任。

本人签名：

年 月 日
区镇街道农技（畜牧、水产、农机）推广单位意见

负责人签字：

（单位盖章）

年 月 日

区镇街道农办意见	负责人签字：

（单位盖章）

年 月 日

注明：本表格双面打印。