附件1

潜江市工伤预防项目申报表

申报单位	（加盖公章）	组织机构代码
所属行业
主管部门
法人代表	姓名及身份证号码
联系电话
业务范围及开展宣传和培训

相关业务年限
专业技术人员

结构及数量情况
项目名称
申报时间
预算金额
项目起止时间
项目负责人	姓名及身份证号码
联系电话
申报项目理由	（可附页）
项目实施方式

（请在对应方式后打钩）	申报机构直接实施
委托第三方实施
工伤预防项目

服务范围和对象
工伤预防项目

绩效目标
专家评委会意见

工伤预防

联席会意见