潜政办发〔2006〕93号

市人民政府办公室
关于印发《潜江市新型农村合作医疗制度实施办法(试行)》的通知

各镇人民政府、办事处，市政府有关部门：
    经市人民政府同意，现将《潜江市新型农村合作医疗制度实施办法(试行)》印发给你们，请认真组织实施。

二○○六年十一月三日 

潜江市新型农村合作医疗制度实施办法(试行)

    第一章 总 则

    第一条 为建立新型农村合作医疗制度，提高农民健康水平，防止因病致贫、因病返贫，促进我市农村经济发展，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）和《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发〔2004〕3号）及国务院第101次常务会议精神，结合我市实际，制定本实施办法。
    第二条 本办法所称新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
    第三条 新型农村合作医疗制度实行农民自愿参加、多方筹资，以收定支、保障适度，公开公平、民主监督的原则。
    第四条 新型农村合作医疗制度以大病住院统筹为主，兼顾门诊医疗。
    第五条 新型农村合作医疗实行市办，市、镇（处）共管体制，以市为单位管理大病住院统筹，以镇（处）为单位管理门诊医疗。

第二章 组织机构与职责

    第六条 市政府成立新型农村合作医疗管理委员会(以下简称市合管会)，镇（处）、村成立新型农村合作医疗管理小组，负责本行政区域内新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。市合管会由市长任主任，市卫生局、财政局、民政局、发改委、审计局、农业局、广播电视局等部门负责人为成员。市卫生局为全市新型农村合作医疗工作的业务主管部门。
    设立市新型农村合作医疗管理委员会办公室(以下简称合管办)，为新型农村合作医疗经办机构，定编23人，其中市合管办8人，镇（处）合管办15人，负责辖区内新型农村合作医疗的业务管理和日常工作，其人员和工作经费纳入市政府年度财政预算。镇（处）合管办为市合管办的派出机构，隶属市合管办直接管理，人员实行异地委派，办公地点设在镇（处）卫生院。市级定点医疗机构设立新型农村合作医疗管理科（以下简称合管科），接受市合管办的领导和管理，人员实行聘任制。
    第七条 市成立新型农村合作医疗监督委员会，由市纪委书记任主任，人大、政协相关负责人任副主任，监察、财政、审计等相关部门负责人及人大代表、政协委员、参加新型农村合作医疗的农民代表为成员，对新型农村合作医疗基金的使用和管理、卫生服务进行监督检查。
    第八条 市合管办的主要职责：
    （一）认真贯彻落实新型农村合作医疗的有关政策，负责全市新型农村合作医疗的组织协调工作；
    （二）制定相关配套管理措施；
    （三）协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；
    （四）制定年度新型农村合作医疗工作方案，编制基金的预算和决算方案；
    （五）做好市内医疗费用的核销和监督管理工作，负责对市外住院医疗费用按规定核销；
    （六）制作新型农村合作医疗有关卡、证、表、册；
    （七）为参合农民提供咨询服务；
    （八）负责对镇（处）新型农村合作医疗管理人员进行培训和考核，对违反新型农村合作医疗规定的行为进行查处；
    （九）建立健全新型农村合作医疗信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报新型农村合作医疗信息，做好新型农村合作医疗文书档案管理工作；
    （十）负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查、确认，加强对定点医疗机构医疗服务质量和费用水平的审查和监管；
    （十一）定期向市合管会报告工作，落实上级交办的其他任务。
    镇（处）合管办的主要职责：
    （一）负责本镇（处）新型农村合作医疗的组织协调工作；
    （二）协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；
    （三）建立健全新型农村合作医疗档案，填写、发放和管理合作医疗证；
    （四）负责镇（处）卫生院垫付给参合农民的门诊和住院补偿医疗费用的初审与汇总工作，每月10日前将上月的相关资料上报市合管办复审；
    （五）与农户签订新型农村合作医疗协议，建立健康档案，为农民提供新型农村合作医疗政策咨询服务；
    （六）报告、公布本辖区新型农村合作医疗基金的收支情况；
    （七）对村级管理人员进行培训和考核；
    （八）落实上级交办的其他任务。
    村新型农村合作医疗管理小组的主要职责：
    （一）协助收取新型农村合作医疗基金；
    （二）监督村卫生室的卫生服务和村民的就医行为；
    （三）对本村农民医疗费用补偿情况进行公示；
    （四）协助组织农民参加体检和建立健康档案。
    第九条 市卫生局、财政局、民政局、发改委、农业局、广播电视局、监察局、审计局、银行等部门应当根据有关规定，按照部门职责做好新型农村合作医疗工作。

第三章 参合者的权利与义务

    第十条 户口在本市辖区内的农村居民（含外出务工、经商农民）均可以户为单位参加新型农村合作医疗。
    第十一条 农民参加新型农村合作医疗，应当以户为单位进行注册登记，并与合作医疗经办机构签订协议书。在履行交费义务后，合作医疗经办机构为每个农户建立门诊家庭帐户，发放《潜江市新型农村合作医疗证》。
    第十二条 参加合作医疗的农村居民，享有按规定要求的服务和医疗费补偿以及对新型农村合作医疗进行监督的权利。
    第十三条 参加合作医疗的农村居民，有按期缴纳合作医疗基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。
    第十四条 参加合作医疗的农村居民因户口迁移离开本市或死亡的，其所在村民委员会应在30日内报告所在的镇（处）合管办，镇（处）合管办在接到报告之日起7日内到市合管办办理注销等手续。

第四章 基金的筹集

    第十五条 新型农村合作医疗基金的筹集标准为每人每年55元，主要由农民个人自愿缴纳、地方财政补助、中央财政转移支付三部分构成：
    （一）参加新型农村合作医疗的农民每人每年缴纳15元；
    （二）地方财政按参加新型农村合作医疗人数每人每年补助20元，其中省级财政补助15元，市级财政补助5元；
    （三）中央财政专项转移支付资金按参加新型农村合作医疗的人数每人每年补助20元。
    第十六条 鼓励企事业单位、社会团体和个人捐赠合作医疗基金。捐赠的基金由市财政部门统一接收，并及时进入新型农村合作医疗基金专户。
    第十七条 农村五保户和特困农民家庭参加新型农村合作医疗，个人缴费部分由民政部门、财政部门审核后从五保转移支付经费、医疗救助基金中解决。
    第十八条 新型农村合作医疗基金的个人缴纳部分由镇（处）财管所组织收缴，并按规定上划到市新型农村合作医疗基金专户。
    第十九条 新型农村合作医疗制度执行的年度为每年公历元月1日至12月31日，每年12月31日以前向参加对象收缴下一年度的合作医疗基金，年底发放《潜江市新型农村合作医疗证》，不能逾期补缴合作医疗基金，也不得要求返还已缴纳的合作医疗基金。

第五章 基金的使用与管理

    第二十条 新型农村合作医疗基金实行全市统筹、专户管理、封闭运行、专款专用、收支平衡、超支不补、节余转用、利息滚存。分别设立新型农村合作医疗基金财政专户、收入过渡户、支出户。新型农村合作医疗基金财政专户由市财政部门在指定代理金融机构设立。
    第二十一条 新型农村合作医疗基金分为住院医疗基金、门诊医疗基金、健康体检基金和风险基金。
    （一）住院医疗基金为人平41元，用于参加新型农村合作医疗病人封顶线以内的住院医疗费用的补偿。人平提取4元的大病补偿金，其中2元为门诊大病（慢性病）的补偿，用于解决那些不用住院治疗、常在门诊就医、负担较重的慢性病患者的补偿，别外2元用于住院大病患者（如癌症等）补偿额已经达到最高封顶线，但仍然会造成“因病致贫、因病返贫”病例的补助。
    （二）门诊医疗基金为人平10元，用于参加新型农村合作医疗病人门诊医疗费用的补偿。
    （三）健康体检基金为人平2元，用于对参加新型农村合作医疗的农民进行健康体检。
    （四）风险基金为人平2元，用于财务透支和意外情况的应急。
    第二十二条 出现因人为不可抗拒的因素导致当年大病人数异常增加等原因，使得合作医疗基金入不敷出时可动用风险基金。节余的合作医疗住院基金转入下年度住院补偿使用。
    第二十三条 市财政局、合管办应按照国家及省里要求建立健全内部财务管理制度、内部审计监督制度，严格执行基金的支付、查询、转移程序。市财政局根据核定的支出及时足额拨付新型农村合作医疗基金。
    第二十四条 参加新型农村合作医疗的农民，门诊补偿费用按每人每年10元标准划入门诊家庭账户，包干使用。每户年补偿门诊医疗费用数额不得超过家庭账户总额，年末有节余可转下年度使用，但不得抵缴下年度个人应缴费用。
    第二十五条 参加新型农村合作医疗的农民因病住院治疗，可获得住院期间包括药费、床位费、手术费、处置费、输液费、输血费、输氧费、常规影像检查（B超、心电图、放射）以及常规化验（血、尿、大便常规）费用的补偿。
    第二十六条 住院医疗费补偿设立起付线和封顶线，起付线标准为：镇（处）卫生院100元，市级医院（含市中心医院、二医院、中医院、妇幼保健院、皮防院、精神病医院）200元，市以上定点医院500元；封顶线标准为20000元，即新型农村合作医疗基金为每个人在1年内累计补偿住院医疗费总额不超过20000元。
    第二十七条 参加新型农村合作医疗的农民每次住院的医疗费用，在起付线以下部分由个人负担，起付线以上部分从新型农村合作医疗住院医疗基金中分段按比例补偿：
    （一）在镇（处）定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：
    住院费用100元以上部分，按60%比例补偿。
    （二）在市级定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：
    住院费用201元至3000元(含3000元)部分，按35%比例补偿；
    住院费用3001元至5000元(含5000元)部分，按40%比例补偿；
    住院费用5001元至10000元(含10000元)部分，按45%比例补偿；
    住院费用10000元以上部分，按50%比例补偿。
    （三）在市级以上定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：
    住院费用501元至3000元(含3000元)部分，按25%比例补偿；
    住院费用3001元至5000元(含5000元)部分，按30%比例补偿；
    住院费用5001元至10000元(含10000元)部分，按35%比例补偿；
    住院费用10000元以上部分，按40%比例补偿。
    参加新型农村合作医疗的产妇住院分娩每人补偿80元（双胞胎120元），慢性血吸虫病选择性对象化疗住院每人补偿80元，部分病种住院（如阑尾炎、腹外疝等）实行单病种定额补偿，具体补偿标准另行制定，由产妇或患者出院时在镇（处）卫生院或市级医疗机构合管科申请即时补偿。
    第二十八条 新型农村合作医疗补偿办法：
    （一）门诊补偿办法：在户口所在地的村卫生室、镇（处）卫生院、血防组就诊时持《潜江市新型农村合作医疗证》可获得现场补偿；在市级定点医疗机构就诊的，由就诊者持门诊医疗费用发票和《潜江市新型农村合作医疗证》回户口所在地的镇（处）卫生院获得补偿。镇（处）卫生院定期将为户口在本镇（处）的参合农民垫付门诊补偿费用的相关资料汇总后送镇（处）合管办初审。
    （二）住院补偿办法：在镇（处）卫生院和市级定点医疗机构住院后，由各医疗机构合作医疗结算人员按规定为其核算补偿费用，参合农民直接向医疗机构缴纳自费部分后出院。镇（处）卫生院定期将为参合农民垫付住院补偿费用的相关资料送镇（处）合管办初审。
    （三）每月10日前镇（处）合管办将上个月镇（处）卫生院为参合农民垫付门诊和住院补偿费用的相关资料汇总，市级定点医疗机构合管科将上个月为参合农民垫付住院补偿费用的相关资料汇总，上报市合管办复审，市合管办复审后送市财政局复核，最后由合作医疗基金代理金融机构将垫付资金划入该医疗机构的帐户中。
    （四）参合农民外出打工、暂住、探亲期间因病需住院原则上回本市定点医疗机构住院治疗，因抢救情况异地住院治疗的三日内须报告市合管办备案，住院费用在第二十七条规定的相当级别医疗机构各段比例基础上按50%补偿。由患者凭住院医疗机构的诊断证明书、出院小结、医疗费用清单、医疗费用发票和《潜江市新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿到市合管办办理补偿手续。
    （五）经市合管办批准转到市以上定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用由患者凭住院医疗机构的诊断证明书、出院小结、医疗费用清单、医疗费用发票和《潜江市新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿到市合管办参照本办法第二十 七条第三项规定补偿。
    （六）参合农民的一切住院费用由接诊医疗机构填写清单，并由患者本人或其家属签字。凡未经患者本人或其家属签字的医疗费用，不予补偿，患者也有权拒付。
    第二十九条 下列费用不得在新型农村合作医疗基金中补偿：
    （一）不属新型农村合作医疗《基本药物目录》范围的药品费用；
    （二）斗殴致伤、自杀、自残、服毒、公（工）伤、酗酒、整容、美容、矫形、交通肇事、计划生育、职业病以及其它因他人原因造成的人身损害，应当由造成伤害一方承担民事责任发生的医疗费用；
    （三）未经市合管办批准，在非指定医疗机构就诊和不按规定程序转诊的费用；
    （四）经鉴定属医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的；
    （五）自点药品和自点医学检查的费用；
    （六）艾滋病、血吸虫病、结核病等财政专项资金补助以内的费用；
    （七）违反其他有关规定的。
    第三十条 住院期间确属诊疗需要的CT、彩色B超、核磁共振等大型检查费用在100元（含100元）以下部分纳入正常补偿范围进行补偿，单次检查超过100元的按100元纳入住院补偿范围。
    第三十一条 患有各种恶性肿瘤、中风后遗症、重症糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾移植抗排、慢性肝炎（中度以上，含活动性肝硬化）、肺结核等慢性病患者，其门诊费用每年汇总后分病种实行限额补偿，具体规定另行制订。

第六章 服务与监督

    第三十二条 参合农民因病可凭本人的《潜江市新型农村合作医疗证》在本市镇（处）自主选择质优、价廉、方便、安全的定点医疗机构就诊，但必须到户口所在地新型农村合作医疗管理办公室进行身份确定。确需转上一级定点医疗机构就诊的，必须征得当地合管办同意并出具证明。
    第三十三条 新型农村合作医疗定点医疗机构由市合管办在取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构中考核确定，实行动态管理，并及时向社会公布。
    第三十四条 市合管办应当与定点医疗机构签订包括服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制等内容的协议，明确双方的权利与义务。
    第三十五条 新型农村合作医疗定点医疗机构应坚持预防为主的方针，对参合人员进行健康教育和指导。镇（处）合管办应对辖区内参合农民建立家庭健康档案，对本年度未享受合作医疗住院基金补偿的农民进行一次健康体检。对需要特殊检查的人员进行医学指导，提供服务。
    第三十六条 定点医疗机构对参合农民进行诊疗时，必须坚持先验证、登记，后处置的原则，严格遵守《基本药物目录》的规定，不得将超范围费用纳入新型农村合作医疗住院费用结算。
    第三十七条 定点医疗机构对参合农民诊疗时，应当提供收费明细表。市、镇（处）合管办对定点医疗机构和参合农民的医疗费用要加强检查与审核，有权查询病历、医嘱、收费清单和处方。定点医疗机构有义务提供所需的诊疗资料及帐目清单，不得为参合农民提供虚假发票和病历资料。
    第三十八条 各定点医疗机构要加强人员、房屋、设备、技术的建设与管理，增强服务功能，提高服务质量，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊，为参合农民提供优质的医疗服务。严格执行诊疗技术规范，不得乱开药、滥用大型检查、放宽入院标准。
    第三十九条 因病情需要转到市以外医疗机构治疗的，必须到市合管办办理审批手续。急危重症病人可先入院，但必须在3日内补办转诊审批手续。
    第四十条 定点医疗机构应将参加合作医疗的农民享有的基本权利和义务、基金补偿范围和方式、合作医疗基本用药目录和基本医疗服务价格上墙公开，镇（处）卫生院、村卫生室和村民小组每月应张榜公示辖区内农民医疗费用补偿情况。市、镇（处）合管办向社会公布投诉电话，并及时答复投诉的问题。

第七章 考核与奖惩

    第四十一条 市合管办负责对全市新型农村合作医疗工作进行考核，对新型农村合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人市人民政府将予以表彰。
    第四十二条 新型农村合作医疗经办机构应当加强财务管理，接受卫生行政部门和财政部门监督管理。审计部门应定期对新型农村合作医疗基金收支情况进行审计。凡有下列行为之一的，由卫生行政部门责令改正，对主管负责人和直接责任人给予行政处分，构成犯罪的，依法移送司法机关处理：
    （一）擅自提高或降低补偿范围、补偿标准的；
    （二）侵占、挪用、贪污新型农村合作医疗基金的；
    （三）管理不善，造成新型农村合作医疗基金严重亏空的；
    （四）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。
    第四十三条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改，追回经济损失；对拒不整改或整改无效的定点医疗机构，取消其定点资格，并对相关人员给予行政处分；属医务人员个人行为的，取消其新型农村合作医疗处方权，由市卫生行政部门按《执业医师法》及其相关卫生法律法规进行查处：
    （一）对新型农村合作医疗工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时常发生，影响新型农村合作医疗工作正常进行的；
    （二）不严格执行新型农村合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；
    （三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院标准，故意延长病人住院时间，滥用大型检查设备、重复检查的；
    （四）医务人员不验证、登记而诊治，或为冒名就医者提供方便的；
    （五）违反新型农村合作医疗用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的；
    （六）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健用品以及日常生活用品的；
    （七）自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生医疗费用的；
    （八）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。
    第四十四条 参合农民有下列行为之一的，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评、暂停新型农村合作医疗待遇；构成犯罪的，移交司法机关处理：
    （一）将本人的合作医疗证转借给他人就诊的；
    （二）开虚假医药费收据、处方，冒领新型农村合作医疗补偿资金的；
    （三）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；
    （四）利用新型农村合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
    （五）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。

第八章 附 则 

    第四十五条 市合管办可以根据本办法制定相关配套管理措施。本办法由市合管办负责解释。
    第四十六条 本办法自发布之日起施行。