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潜江市“防贫保”优化调整方案

   为深入学习贯彻习近平总书记在全国脱贫攻坚总结表彰大会上的重要讲话精神,根据中共湖北省委农村工作领导小组关于健全防止返贫动态监测和帮扶机制的工作方案》(鄂农组发20212)以及《中共潜江市委、潜江市人民政府关于推进乡村振兴 加快农业农村现代化 打造全国农村一二三产业融合发展示范区的实施意见》(潜发20211号)文件精神,坚持守底线,着力解决特殊困难对象因病因意外导致收入骤减、支出骤增,消除影响“两不愁、三保障”的现象,防止发生规模性返贫和新致贫现象发生,持续巩固拓展脱贫攻坚成果,在原有“防贫保”政策基础上,优化调整如下。

一、实施原则

防贫保”保险开办实行“政府主导、社会经办,总额投保,个户申请、政保联审,约定盈亏、年度核算”的模式。

(一)全市统筹,整体联动。采取“政府+保险”保障方式,为全市农村人口购买“防贫保”险,用于因病因意外造成的防贫风险保障。保险公司承担防贫风险金核实发放工作,市乡村振兴局配合保险公司做好防贫预风险调查、跟踪与审查工作各区镇街道、村级负责完成防贫对象评议公示、“防贫保”险金申报等工作,共同筑牢防贫“保护墙”。

(二)只设定条件,不确定对象。防贫对象按照农村居民人均支配收入、家庭财产框定人群,不事先确定具体对象。综合考虑我市农村居民共同生活家庭成员,因病因意外住院治疗,导致收入骤减、支出骤增,影响到“两不愁、三保障”对象,不事先识别,做到应防尽防。

(三)申请式救助,社会化经办。凡农村居民因疾病或者意外住院医疗自费费用过高影响到“两不愁、三保障”可能致贫返贫时,均可申请防贫资金扶持,由相关机构按照标准和程序进行审核认定后实施。对防贫对象的认定和救助要坚持做到“实事求是、严格程序、接受监督、公平公正”。

、保险方案

(一)保障对象

我市农村居民共同生活家庭成员,因病因意外住院治疗自费费用过高,导致家庭收入骤减、支出骤增,影响到“两不愁、三保障”的对象。

根据《贫困人口识别负面清单》(鄂扶组办发﹝2017﹞16号)文件规定,以下九类人员原则上不纳入“防贫保”认定范畴,具体如下:

1.在城镇购置商品房或异地自建(购买)住房的;

2.家庭拥有家用小汽车、大型农机具的;

3.家庭成员在党政机关、企事业单位或国企有固定工作和稳定收入的;

4.有一定规模私营业主和股东的;

5.连续性缴纳住房公积金、领取养老金基数高的;

6.现任村“两委”主职干部及其家属的;

7.家庭成员有劳动能力,无正当理由不愿从事劳动的

8.家庭承包耕地常年抛荒、从事生产经营活动的农户;两年以上不在村(居)居住的;

9.群众有质疑不能做出合理解释,群众有异议的

其他事项市乡村振兴局根据相关文件精神负责解释。

(二)保险责任

农村困难居民因病因意外住院治疗,医保目录内报销部分用药继续按照潜江市健康扶贫政策执行,医保目录内全自费用药纳入优化后的“防贫保”报销范畴。

报销比例

保障对象因病因意外在乡镇及以上医疗机构住院治疗,实际支付的住院医疗费用,在社会基本医疗保险、大病保险及医疗救助有关规定给予医疗费用补偿及民政临时救助后,保险公司就保目录内全自费项目超过2万元的部分,按下述阶梯式比例赔付:

保险金额

免赔额

自费医疗费用

赔偿比例

20万元/

(最高赔付额度)

2

2元(含)-10

40%

10元(含)-20

50%

20元(含)-30

60%

30万元(含)以上

70%

因病住院治疗需提供《潜江市城乡居民“四位一体”一站式住院费用结算单》或者住院费用清单,根据结算单或者费用清单确定单次住院全自费费用;因意外住院治疗需提供住院清单确定单次住院全自费费用,测算赔付费用不满1000元的,按照1000元标准赔付。

(四)申报流程

我市农村居民因病因意外住院治疗费,自费费用超过2万元且造成家庭困难的,向村委会提出防贫保资金扶持申请;村委会收到申请对申报农户进行入户调查并进行评议公示后,上报区镇街道乡村振兴办区镇街道乡村振兴办审核上报材料的真实性和上报程序的合规性后将案件流转至市乡村振兴“防贫保”合署办公室;市乡村振兴局协调相关职能部门对报送对象家庭信息进行比对;保公司根据资料的完整性、真实性、合规性对案件进行抽查,确认赔付意见后,对医保报销的目录内的费用按照“防贫保”原有政策核算金额,对于医保目录内全自费部分,按照优化后的“防贫保”方案进行核算金额,测算赔付费用超过5万元的市乡村振兴局与承保公司联合调查审核通过后合并救助金额,社会化发放“防贫保救助资金。

)保险期限

拟从文件下发之日起实施,时限为一个年度,保障对象按照实际出院结算时间界定是否纳入本方案救助。

三、资金使用

优化调整项目保费248万元。保险公司按照10%的比例计提用于人力、物力等方面的必要运营成本,其余的90%全部用于“防贫保”险金的发放。如发生资金结余的,则结余部分资金将顺延为下一年度“防贫保”保险基金如资金不足的,由政府及时注资补足。

四、项目实施社会成效愿景

在原有“防贫保”政策的基础上,返贫致贫特殊对象纳入“防贫保”扶持范畴能够有效建立解决相对贫困长效机制,缓解农村困难居民因病、因灾致贫影响“两不愁、三保障”的发生,控制贫困增量增强贫困边缘群众抵抗风险的能力的基础上确保不出现规模性返贫致贫,持续巩固拓展脱贫攻坚成果。


附件:1.“防贫保报销流程图

2.“防贫保对象信息比对负面清单


附件1

防贫保”报销流程图



附件2

防贫保”对象识别负面清单


一、在城镇购置商品房或异地自建(购买)住房的;

二、家庭拥有家用小汽车、大型农机具的;

三、家庭成员在党政机关、企事业单位或国企有固定工作和稳定收入的;

四、有一定规模私营业主和股东的;

五、连续性缴纳住房公积金、领取养老金基数高的;

六、现任村“两委”主职干部及其家属的;

七、家庭成员有劳动能力,无正当理由不愿从事劳动的

八、家庭承包耕地常年抛荒、从事生产经营活动的农户;两年以上不在村(居)居住的;

九、群众有质疑不能做出合理解释,群众有异议的

对虽有上述情形,但因特殊情况,经综合衡量,“两不愁保障”受到影响,须经村“两委”和驻村工作队集体研究,村民代表大会同意,公告公示后,按程序申报镇人民政府核查,镇人民政府主要负责同志签字后,报市乡村振兴局审批但属于该清单中一、三、四、六、等几种情况的不得识别纳入




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