市医疗保障局关于《潜江市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理暂行办法（征求意见稿）》公开征求意见的公告

为完善城乡居民基本医疗保险制度政策体系，保障参保城乡居民人员普通门诊基本医疗需求，规范城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理，根据《潜江市城乡居民基本医疗保险实施办法》（潜政发〔2017〕15号），我局研究起草了《潜江市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理暂行办法（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见，公众可以通过以下途径和方式提出反馈意见：

    1.电子邮件：517513357@qq.com

2.通信地址：湖北省潜江市园林办事处东风路85B号 邮编:（433100)。

来函请在电子邮件标题或信封上注明“普通门诊统筹管理暂行办法征求意见”意见反馈至2021年1月5日。

附件：1.潜江市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理暂行办法（征求意见稿）

      2.关于《潜江市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理暂行办法（征求意见稿）》的说明

潜江市医疗保障局

2020年12月31日

附件1：

关于印发《潜江市城乡居民基本医疗保险

普通门诊统筹管理暂行办法》的通知 

（征求意见稿）

各区镇处医保定点医疗机构、市医疗保障经办机构：

现将《潜江市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理暂行办法》印发给你们，请认真遵照执行。

2020年12月 日

（此件主动公开）

潜江市城乡居民基本医疗保险

普通门诊统筹管理暂行办法

第一章  总　则

第一条  为完善城乡居民基本医疗保险制度政策体系，保障城乡居民参保人员普通门诊基本医疗需求，规范城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称门诊统筹）管理，根据《潜江市城乡居民基本医疗保险实施办法》（潜政发〔2017〕15号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于医疗保障经办机构、指定的门诊统筹定点医疗机构及其工作人员，以及参加潜江市城乡居民基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）。

第三条  门诊统筹坚持统筹共济，保障基本；坚持以基层定点医疗机构为依托，支持基层医疗卫生机构能力发展；坚持门诊统筹基金总额控制，提高基本医疗保险基金的使用效率。

第四条  门诊统筹实行定点服务管理。实施国家基本药物制度、提供基本医疗服务和基本公共卫生服务的各区镇处卫生院、社区卫生服务中心及其所属行政村卫生室、社区卫生服务站为门诊统筹定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），负责参保地城乡居民普通门诊就医管理和诊疗服务。江汉油田和广华街道办事处所属社区卫生服务机构为所辖地定点医疗机构，负责为所辖参保居民定点提供普通门诊就医管理和诊疗服务。

第二章  工作职责

第五条  医疗保障部门负责镇村两级定点医疗机构门诊统筹基金预算及相关制度的制定，根据基本医疗保险统筹基金筹资水平、运行状况和参保居民门诊医疗费用负担情况，对门诊统筹待遇标准进行动态调整。负责建立并完善医保信息系统，赋予卫生院（社区卫生服务中心）管理村卫生室（社区卫生服务站）信息系统的权限，负责指导和协调医疗保障经办机构对门诊统筹的经办工作。联合卫生健康部门对定点医疗机构门诊统筹工作开展检查、监督和考核。

第六条  卫生健康部门负责制订基层医疗机构中长期建设规划，着力推进乡村一体化建设和管理。负责对基层医疗机构及其医务人员医疗服务行为的监管，控制不合理费用，规范诊疗行为，将医疗服务规范管理纳入目标考核内容。会同医疗保障部门对定点医疗机构进行检查和监督。

第七条  医疗保障经办机构负责定点医疗机构门诊统筹医疗费用的预拨和结算。负责对门诊统筹制度执行情况进行检查、监督，对发现的违规问题，依照相关规定作出对应处理。负责与区镇处卫生院、社区卫生服务中心建立门诊统筹监管信息联动机制，对门诊统筹基金运行情况实行信息共享、共同监管。

第八条  各区镇处卫生院、社区卫生服务中心负责所属村卫生室、社区卫生服务站门诊统筹基金的结算管理，确保门诊统筹基金及时拨付。负责对所属村卫生室、社区卫生服务站实行协议管理，制定绩效考核管理办法，通过日常巡查和运用信息化手段，强化对门诊就诊费用的核查和医疗行为的监管。

第三章  基金预算管理

第九条  门诊统筹所需资金从城乡居民基本医疗保险统筹基金中列支，纳入当年基本医疗保险医疗费用总额控制预算，其中，村卫生室的一般诊疗费总额按照辖区参保服务人口数*2.5人次*7元的标准确定。

第十条  门诊统筹基金预算分配实行镇村两级分别预算（具体分配办法另行确定）。对各区镇处卫生院、社区卫生服务中心实行总额控制、结余留用、合理超支分担的管理方式；对各区镇处卫生院、社区卫生服务中心所属村卫生室、社区卫生服务站实行总额控制下的据实结算方式。

第四章  基金结算管理

第十一条  门诊统筹基金结算实行医疗保障经办机构对区镇处卫生院（社区卫生服务中心），区镇处卫生院（社区卫生服务中心）对村卫生室（社区卫生服务站）两级结算模式。

第十二条 医疗保障经办机构对各区镇处卫生院、社区卫生服务中心门诊费用结算按照《潜江市基本医疗保险医疗费用总额预决算管理制度（试行）》（潜医保发〔2020〕49号）和《基本医保费用预拨制度、基本医保费用结算清单制度、基本医保费用结算情况报告制度（试行）》（潜医保发〔2020〕34号）执行，按月预拨，年度终了办理决算并签字确认。

第十三条 各区镇处卫生院、社区卫生服务中心对所属村卫生室、社区卫生服务站实行总额控制，按照总额控制预算额度内当月门诊费用结算额的80%按月结算，并于每月终了20日内向医疗保障经办机构报送对村卫生室（社区卫生服务站）门诊费用结算情况报表。年度终了办理决算并签字确认。

第五章  医疗费用结算

第十四条 参保人员门诊就医所发生的普通门诊医疗费用，应个人支付的，由参保人员与定点医疗机构直接结算；应由统筹基金支付的，由定点医疗机构按第四章的规定办理。

第十五条 参保居民门诊就医使用特殊药品的，按照我市相关规定执行。

第六章  门诊统筹待遇

第十六条  符合《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《医疗服务设施范围目录》的医疗费用，以及一般诊疗费的医保基金支付部分纳入门诊统筹基金支付范围。

第十七条  门诊统筹基金按照以下原则和标准支付：

（一）居民医保门诊统筹基金支付实行“按比例支付，每日限额，年度封顶”；

（二）门诊统筹实行零起付线，支付比例为75%，每人年度累计最高支付标准为360元；

（三）参保人员每人每日在参保所在地卫生院（社区卫生服务中心）门诊统筹支付封顶线为39元（含一般诊疗费），村卫生室（社区卫生服务站）门诊统筹支付封顶线为22元（含一般诊疗费）。

第十八条  不纳入门诊统筹基金支付的医疗费用：

（一）在参保地外的定点医疗机构或参保地内的非定点医疗机构所发生的门诊医疗费用；

（二）超出《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《医疗服务设施范围目录》的医疗费用；

（三）超过门诊统筹年度最高支付标准的医疗费用及后续就医发生的一般诊疗费；

（四）超过每人每日门诊统筹支付标准的医疗费用；

（五）已纳入居民医保住院统筹基金结算的急诊抢救医疗费用；

（六）应当由第三方负担的医疗费用；

（七）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（八）其他规定不予支付的费用。

第七章  医疗服务管理

第十九条  参保人员可按照就近、方便的原则，自主选择参保地范围内门诊统筹定点医疗机构。定点医疗机构要及时与参保人员建立家庭医生签约服务关系。参保居民选定的定点医疗机构原则上一年内不得变更。因居住地迁移、病情需要等特殊原因确需变更定点医疗机构的，须到医保经办机构办理变更手续。

第二十条  定点医疗机构应严格执行门诊服务行为规范，认真核对就诊患者身份，及时登记完整的就诊信息，同时开具电子处方和纸质处方，并将普通门诊收费价格标准、常用药品价格等上墙公示，自觉接受社会监督。卫生室及社区卫生服务站要做到处方、门诊统筹登记表、公示表、医保信息系统“四相符”。

第二十一条  定点医疗机构不得以任何理由和借口推诿、拒绝参保人员的门诊就医需求，不得拒绝提供即时结算服务。

第二十二条  定点医疗机构应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，门诊用药应优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量等为由，影响药品的合理使用和供应保障。

第二十三条  参保人员在定点医疗机构门诊就医时，需凭医保电子凭证或持本人社会保障卡就医，自觉执行医保相关规定，遵守就医秩序。

第八章  监督管理

第二十四条  坚持共同管理、两级监督原则。医疗保障和卫生健康部门共同加强对门诊统筹基金的监督、管理。各区镇处卫生院、社区卫生服务中心按乡村一体化管理原则，对辖区内村卫生室、社区卫生服务站门诊统筹实行一级监管，医疗保障经办机构对定点医疗机构门诊统筹实行二级监管。

第二十五条  各区镇处卫生院（社区卫生服务中心）要结合本地工作实际，成立监管工作专班，建立门诊统筹基金监管制度并组织实施。

第二十六条  医疗保障行政部门组织医疗保障经办机构采取日常核查、专项核查、举报核查等方式，按照“双随机一公开”原则对定点医疗机构门诊统筹工作进行检查、监督。

第二十七条  医疗保障行政部门组织医疗保障经办机构通过数据比对、人工抽查等方式，对门诊统筹费用进行核查。对于发现的违规费用在年终结算时予以一并扣除（镇村两级），对于发生串换药品、虚构医药服务等违规行为的定点医疗机构，按照协议约定进行处理。

第二十八条  医疗保障经办机构要根据《潜江市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》内容对定点医疗机构进行服务质量年度考核，考核结果与年度清算挂勾。

第九章  相关责任

第二十九条  医疗保障行政部门及其经办机构、定点医疗机构及其工作人员、参保居民违反相关规定的，依据《中华人民共和国社会保险法》、《潜江市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等相关规定予以处理。

第十章  附  则

第三十条  本办法由市医疗保障局负责解释。

第三十一条  本办法自2021年1月1日起执行。原有规定与本办法不一致的，以本办法为准。在实施过程中，上级若有新的规定，从其规定。 

附件2：

关于《潜江市城乡居民基本医疗保险

普通门诊统筹管理暂行办法

（征求意见稿）》的说明

一、出台背景

自实施城乡居民医保门诊统筹制度以来，有效减轻了参保居民门诊医疗费用负担，但在实际工作中，存在少数卫生院和村卫生室虚列项目收费和刷空卡虚套门诊统筹基金问题。特别是自2020年7月1日起，门诊统筹结算方式由直达患者个人账户调整为即时结算后，个别村卫生室存在以医保基金总额控制为由推诿和拒绝为参保居民报销门诊统筹费用现象，严重影响了门诊统筹制度的顺利实施。为完善城乡居民基本医疗保险制度政策体系，保障参保城乡居民人员普通门诊基本医疗需求，规范城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理，根据《潜江市城乡居民基本医疗保险实施办法》（潜政发〔2017〕15号），出台了《潜江市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理暂行办法》（以下简称办法）。

二、出台过程

一是根据原新农合门诊统筹管理办法，结合现行门诊统筹政策和我市工作实际，形成《办法》初稿。

二是2020年12月15日，组织局机关相关科室和局属相关事业单位，就《办法》进行了集中讨论，并形成《办法》征求意见稿。

三是2020年12月17日，联合卫生健康部门组织江汉油田总医院、周矶卫生院、园林卫生院等8家定点医疗机构，就《办法》再次进行研究讨论，并达成一致意见，形成《办法》（送审稿）。

四是2021年1月13日，与市卫健委联合出台《办法》。

三、主要内容

《办法》共分十章三十一条，分别是总则、工作职责、基金预算管理、基金结算管理、医疗费用结算、门诊统筹待遇、医疗服务管理、监督管理、相关责任和附则。

一是总则，主要明确了适用范围、基本原则和门诊统筹定点资格的准入。实施国家基本药物制度、提供基本医疗服务和基本公共卫生服务的各区镇处卫生院、社区卫生服务中心及其所属行政村卫生室、社区卫生服务站为门诊统筹定点医疗机构。

二是工作职责，明确了医疗保障部门、卫生健康部门、医疗保障经办机构、卫生院和社区卫生服务中心的职责。

三是基金预算管理，明确了基金分配原则及管理体制。对各区镇处卫生院、社区卫生服务中心实行总额控制、结余留用、合理超支分担的管理方式；对各区镇处卫生院、社区卫生服务中心所属村卫生室、社区卫生服务站实行总额控制下的据实结算方式。

四是基金结算管理，实行市对区镇处卫生院（社区卫生服务中心），区镇处卫生院（社区卫生服务中心）对村卫生室（社区卫生服务站）两级结算模式。

五是医疗费用结算，对门诊统筹实行即时结算。

六是门诊统筹待遇，明确了原则、支付标准和门诊统筹基金不予支付的项目。

七是医疗服务管理，要求规范诊疗服务行为、保障药品供应、不得推诿患者和持卡就医。

八是监督管理，卫生院（社区服务中心）对辖区内村卫生室、社区卫生服务站门诊统筹实行一级监管，市医疗保障经办机构对定点医疗机构门诊统筹实行二级监管。

九是相关责任，违反本办法的单位和个人依据《中华人民共和国社会保险法》、《潜江市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等相关规定予以处理。

十是附则，从2021年1月1日起实施。