潜江市职工基本医疗保险门诊共济保障

实 施 细 则

第一章　总　则

第一条　为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号），结合我市实际，制定本实施细则。

第二条　本实施细则适用于我市职工医保参保人员。

第三条　按照保障基本、平稳过渡、协同联动、公平适度的原则，建立统筹共济的职工医保门诊保障制度，在国家、省制度框架内动态调整。

第四条　医疗保障行政部门负责我市职工医保门诊共济保障工作的组织实施，医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）负责普通门诊统筹资金的筹集、管理和待遇审核、给付等经办工作；卫生健康部门负责加强医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为，做好处方流转工作，推进长处方规范管理工作，为参保人员提供优质医疗服务；财政部门负责做好职责范围内医保基金的监管使用工作，配合医疗保障部门及时结算定点医药机构费用；人力资源和社会保障部门负责及时提供退休人员基本养老保险平均水平等相关数据；市场监督管理部门负责加强药品生产、流通环节监管，严厉打击倒卖药品等违法行为；税务部门负责做好职工医保参保缴费工作。

第二章　个人账户管理

第五条　改革职工医保个人账户计入办法：

（一）用人单位在职职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2％，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；

（二）以统账结合方式参保的职工退休后个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准为我市2021年基本养老金平均水平的2.5%，月划入额度为66元；

（三）调整单建统筹缴费费率为单位缴费费率，单建统筹方式参保的人员，退休后不计入个人账户；

（四）因流动就业、就业状态变化等在不同时间段分别以统账结合、单建统筹方式参加职工医保的退休人员，其缴费年限一次性清算后个人帐户按照退休人员个人账户配置定额对应统帐结合缴费年限/实际缴费年限的比值标准计入；

（五）以统账结合方式一次性趸缴的退休人员，个人账户按照职工退休后个人账户的配置定额标准计入。

第六条　参保人员达到法定退休年龄，累计缴费年限达到本市规定年限或按规定补缴的，从次月起为其变更个人账户计入比例。

第七条　个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。在实现信息系统支撑的前提下，实现个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费，以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第八条　职工医保关系迁移到其他统筹地区的，个人账户随其医保关系转移划转；对于出国、出境定居的参保职工，其个人账户余额经本人申请可支付给本人；参保人员死亡时，其个人账户结余资金可一次性拨付给合法继承人或指定受益人。

第三章　门诊共济保障待遇

第九条　调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于建立职工普通门诊统筹制度。职工医保门诊统筹所需资金由职工基本医疗保险统筹基金支付，用人单位及参保职工不再另行缴费。

第十条　普通门诊统筹实行定点就医管理，定点医疗机构为一级及以上医疗机构、区镇街道卫生院、社区卫生服务机构（以下简称门诊统筹定点医疗机构）。根据医保基金承受能力及参保人员就医需要，逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，支持参保人员凭门诊统筹定点医疗机构开具的外配处方在定点零售药店配药、结算。参保人员外配购药的支付比例按为其出具处方的定点医疗机构级别执行。

第十一条　参加职工医保并在待遇享受期内的人员，按规定享受职工医保普通门诊统筹保障待遇。退休人员在一个自然年度内发生有退休前后普通门诊统筹费用的合并计算支付限额。

第十二条　职工医保参保人员在门诊统筹定点医疗机构发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊（含急诊）医疗费用，一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上的部分，由医保基金在最高支付限额内按比例支付。

（一）起付标准。普通门诊统筹起付标准按年度设定，在一个自然年度内累计计算。在职职工为600元，退休人员为500元。

（二）支付比例。一级医疗机构、区镇街道卫生院、社区卫生服务机构支付比例为80%，二级医疗机构支付比例为65%，三级医疗机构支付比例为50%。退休人员支付比例在以上基础上相应提高10个百分点。

（三）最高支付限额。在职职工为2000元，退休人员为2500元。普通门诊统筹的最高支付限额与住院、门诊慢特病、国家谈判药品的最高支付限额分别控制、合并计入职工医保统筹基金最高支付限额，一个自然年度内普通门诊统筹最高支付限额仅限于当年使用，当年未使用完的额度不结转、不累加到次年度，不能转让他人使用。

第十三条　参保患者门诊（急诊急救）确诊需转本院住院的，该次门诊（急诊急救）的医疗费用并入住院费用。

第十四条　生育门诊医疗费用仍按现行政策执行。

第十五条　根据医保基金承受能力，结合我市实际，逐步规范由统筹基金支付的门诊慢特病管理服务。在国家、省未出台门诊慢特病具体管理办法前，门诊慢特病费用按照我市现行政策执行。

第十六条　参保人员普通门诊统筹、门诊慢特病和“双通道”谈判药品待遇可同时分别享受，就诊时应分别开具处方，分别结算。

第十七条　参保人员住院治疗期间，不得同时享受门诊统筹待遇。

第十八条　参保人员个人负担的普通门诊统筹费用不纳入职工大额医疗费用补助范围。

第十九条　用人单位未按时足额缴纳职工医保费的，给职工和退休人员造成的损失，由用人单位承担。

第二十条　下列普通门诊医疗费用不纳入统筹基金支付范围：

（一）医疗保险基金支付范围以外的医疗费用；

（二）医疗保险基金支付范围以内的，应当由个人先行负担的医疗费用；

（三）参保人员在非定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用；

（四）普通门诊处方在不符合规定的普通定点零售药店外配发生的医疗费用；

（五）其他不符合基本医疗保险规定的费用。

第四章　医疗服务与就医管理

第二十一条　普通门诊统筹定点医药机构由医保经办机构按协议管理。

第二十二条　参保人员应凭本人医保电子凭证或社会保障卡在我市符合规定的门诊统筹定点医药机构就医，发生的门诊医疗费用应通过医保信息系统直接结算。

第二十三条　异地就医人员应凭本人医保电子凭证或社会保障卡在异地定点医药机构就医，发生的门诊费用可通过医保信息系统直接结算。因特殊情况未能实现直接结算的，应先由个人全额支付，原则上于次年第一季度内凭身份证明复印件、门诊处方、费用收据、费用明细等资料，到医保经办机构办理审核结算。

第二十四条　健全与门诊共济保障相适应的付费方式。门诊共济保障制度建立初期，普通门诊统筹费用实行按项目付费。后期根据我市实际情况，不断完善门诊共济医保支付方式。

第二十五条　享受门诊慢特病待遇和“双通道”谈判药品待遇的人员，凭定点医疗机构开具处方，在定点零售药店购买的治疗门诊慢特病药品费用或“双通道”谈判药品费用，统筹基金支付政策按我市现行政策执行。

第二十六条　门诊慢特病保障范围所使用的必需的药品、检查、检验、治疗、耗材必须与病种的诊断相符，不相符的费用不得纳入门诊慢特病支付范围。普通门诊费用不纳入门诊慢特病支付范围，门诊慢特病费用不纳入普通门诊统筹支付范围。

第五章　监督管理

第二十七条　严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。

第二十八条　协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理，引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。

第二十九条　建立医保基金安全防控机制，加强对定点机构医疗行为和医疗费用的监管。严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

第三十条　完善医保定点医药机构服务协议管理办法，建立医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。充分利用信息化管理手段，做好做实定点零售药店售药行为管理，建立健全完善的进销存管理体制机制，严格查处串换药品、销售生活日用品及其他违规行为，对承担门诊慢特病等疾病而使用社会统筹基金的售药行为，全方位纳入智能监控管理，并同步进入医疗行为诚信体系管理。

第六章　附　则

第三十一条　职工医保普通门诊统筹起付标准、支付比例、最高支付限额范围根据我市基金运行情况适时调整，需要调整时由医疗保障部门会同财政部门制定调整方案，报市人民政府批准后实施。

第三十二条　本实施细则自2022年12月31日起施行。此前相关规定与本细则不一致的，以本细则为准。