各区、镇、办事处，市政府有关部门：

《潜江市城乡居民大病保险工作实施方案(试行)》已经市人民政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

2013年9月16日

潜江市城乡居民大病保险工作实施方案(试行)

根据《省人民政府办公厅<关于印发湖北省城乡居民大病保险工作实施方案(试行)>的通知》(鄂政办发〔2013〕6号)精神，为切实做好全市城乡居民大病保险工作，不断完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，进一步提高重特大疾病保障水平，结合我市实际，制定本方案。

一、指导思想和基本原则

以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，把维护全市人民群众健康权益放在首位，坚持“以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，因地制宜、机制创新”的原则，建立覆盖全市的大病保险制度，构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制。

二、工作目标

2013年在全市范围内实施城乡居民大病保险工作，覆盖全市所有城镇居民医保、新农合参保(合)人员，城镇居民医保、新农合大病保险资金实行市级统筹，大病保险对参保 (合)人基本医疗保险报销后超过大病保险起付线标准的高额合规个人负担费用的实际支付比例不低于50%。到“十二五”期末，建立全市统一的城乡居民大病保险制度，保障水平进一步提高，群众大病个人负担费用明显降低，努力解决因病致贫、因病返贫问题。

三、筹资机制

2013年度我市城乡居民大病保险筹资标准控制在25元/人以内。市财政局从城镇居民医保资金、新农合资金中划转一定额度资金，作为大病保险资金，按合同拨付给商业保险机构。今后，市政府根据大病保险工作实际情况适时调整年度筹资标准，并向社会公布。

四、保障内容

(一)保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合参保(合)人员。

(二)保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。在城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障的基础上，大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。支付范围应符合省卫生厅、省人力资源和社会保障厅制定的全省城乡居民大病保险具体规定以及就医、结算管理等基本政策要求。

(三)保障水平。一个保险年度内，参保(合)患者符合大病保险保障范围内的个人负担合规医疗费用累计超过大病保险起付线标准以上部分，按医疗费用高低分段确定支付比例，分段支付比例为50%、60%、70%。2013年城乡居民大病保险起付标准为8000元(不含每次住院起付线标准以下个人负担部分)，商业保险机构对年度内符合大病保险保障范围的累计个人自付费用在8000-30000元(含)的部分报销50%;对30000-50000元(含)的部分报销60%;对50000元以上的部分报销70%。8000元起付线为年度免赔，一年只扣除一次。大病保险实行封顶支付，一个保险年度内参保(合)患者最高支付医疗费用为15万元。

五、承办方式

(一)向商业保险机构购买大病保险。根据确定的筹资标准、起付线、报销范围、补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，通过政府公开招标选定一家的商业保险机构。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标。

(二)承办大病保险坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序，招标主要包括盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。商业保险机构要依法投标。招标结束后，分别由市卫生、人力资源和社会保障部门所属的经办机构每年与中标商业保险机构参照省统一制定的合同范本签订保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合作期限原则上不低于3年。中标商业保险机构按照保险合同确定的内容享受权利，履行义务，承担经营风险，自负盈亏。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保(合)人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：具有保监部门批准的大病保险承办资质;总公司批准同意开办大病保险，并提供业务、财务、信息技术等支持;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉;在大病保险开展地区有完善的服务网络;配备有医学等专业背景的专职工作人员;具有较强的医疗保险专业能力;能够实现大病保险业务单独核算;最近3年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚。

市医疗保险经办机构应向参加投标的商业保险机构提供参保(合)人员数量、参保(合)患者医疗费用分段标准等大病保险相关数据。

(三)商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算、专账管理，确保资金安全，保证偿付能力。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险公司盈利率，建立以提高保障水平和参保(合)人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行，切实保障参保(合)人实际受益水平，可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。

(四)承办城乡居民大病保险的商业保险机构要加强同医疗保险经办机构的衔接，在城镇居民医保、新农合的定点医疗机构中，提供与基本医疗保险同步的大病保险即时结算服务。依托城镇居民医保、新农合信息系统，建立大病保险结算信息系统，实现医保经办机构、医疗救助经办机构、商业保险机构、定点医疗机构之间必要的信息交换和数据共享，简化支付手续;配合医保经办机构推进基本医疗保险支付方式改革，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，对定点医院进行驻点巡查，控制医疗费用。

(五)商业保险机构要加强管理，控制风险，降低管理成本，提升服务效率，加快结算速度，做好大病支付资格审查、医药费用审核支付、结算支付和业务咨询等工作。合理设置经办机构，明确岗位职责，配备医疗、财会等专业结构合理、素质较高的业务人员，负责为患者提供与基本医疗保险支付相衔接的大病保险“一站式”支付业务。

六、监督管理

(一)加强对商业保险机构的监管。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保(合)人权益。市卫生、人力资源和社会保障部门作为新农合、城镇居民医保的主管部门和招标人，要建立对商业保险机构奖惩和风险防范的机制，通过定期与不定期抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保(合)人信息安全，防止信息外泄和滥用。建立大病保险合同履行考核机制。因严重违反合同约定，或发生其他严重损害参保(合)人权益的情况，可提前终止或解除合同，并依法追究赔偿责任，取消商业保险机构下一年度承办城乡居民大病保险资格。市财政部门依据国家和省有关规定，加强对大病保险资金的监管。市审计部门按规定对大病保险资金使用情况进行专项审计。

(二)加强对医疗卫生机构监管。市卫生部门依据临床路径管理、规范化诊疗等措施标准，加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，规范市外转诊行为。商业保险机构要与市卫生、人力资源和社会保障部门密切配合，建立涉及医疗行为全流程、全方位的医疗费用控制机制，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

(三)强化社会监督。建立健全信息公开、社会多方参与的城乡居民大病保险监管制度，及时将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况，以多种形式向社会公开，接受社会监督。

七、工作要求

(一)加强衔接，健全制度。认真做好城乡居民医保、城乡居民大病保险、城乡居民医疗救助等在政策、技术服务、资金管理和费用结算等方面的有效衔接，发挥好基本医保、大病保险、医疗救助的联动作用。要建立城乡居民医保经办机构、商业保险机构、医疗救助机构、定点医疗机构之间必要的信息交换和数据共享机制，实行例会制，加强沟通，不断促进大病保险工作顺利开展，确保参保(合)患者及时便利地享受各项医疗保障政策。

(二)加强工作动态沟通和监测。商业保险机构应每季度向市政府报告大病保险工作情况，每月向市医改办、卫生、人社、财政、民政和审计等部门通报大病保险工作情况，市医改办、卫生、人社、财政、民政、审计等部门要定期汇总分析大病保险运行数据，及时研究解决运行过程中出现的问题。年终，各部门与商业保险机构要对年度大病保险工作进展和运行情况进行评估总结，并将评估总结报告上报市政府。

(三)加强舆论引导。要加强对大病保险政策的宣传和解读力度，增强全社会的大病保险责任意识，为大病保险工作营造良好的社会环境。

大病保险支付政策从2013年1月1日起执行。市卫生、人社、财政、民政等部门根据本方案制定出台实施细则。