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文字版:《潜江市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》政策解读

解读单位: 医疗保障局 来源: 潜江市医疗保障局 发布日期: 2022年11月11日 11:39 解读类型: 部门解读 解读方式: 文字方式

《潜江市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》政策解读


近日,市人民政府印发《潜江市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》(潜政规〔20225号),现就有关政策解读如下。

一、起草背景

20214月,国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔202114号),要求完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换,增强门诊共济保障功能。202261日,省政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(鄂政办发〔202225号),要求全省各统筹地区结合实际进一步明确和细化政策规定,确保20229月底前出台实施细则,2022年年底前全面启动实施。按照党中央、国务院决策部署和省委、省政府工作要求,结合我市实际,市人民政府印发《潜江市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》

二、主要内容

《潜江市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》严格贯彻落实鄂政办发〔202225号文件要求,在具体政策待遇指标上予以进一步明确共有632条。

(一)关于改革后个人账户计入

1.在职职工:由原来的单位缴费的一定比例和个人缴费的全部,转变为只划入个人缴费部分,即本人参保缴费基数的2%

2.退休人员:由统筹基金按我市2021年基本养老金平均水平的2.5%确定。

3.同步调整单建统筹缴费费率为单位缴费费率,单建统筹方式参保的人员不建立个人账户。即原来的个体工商户等,缴费率由4%调整为6%

4.因流动就业、就业状态变化等在不同时间段分别以统账结合、单建统筹方式参加职工医保的人员,其缴费年限一次性清算后个人帐户按照退休人员个人账户配置定额对应统帐结合缴费年限/实际缴费年限的比值标准计入。

(二)关于职工医保普通门诊统筹医疗待遇

1.起付标准。在职人员起付标准为600元,退休人员为500元。

2.支付比例。一级医疗机构、区镇街道卫生院、社区卫生服务机构支付比例为80%,二级医疗机构支付比例为65%,三级医疗机构支付比例为50%。退休人员支付比例在以上基础上相应提高10个百分点。

3.年度支付限额。在职人员年度支付限额为2000元,退休人员年度支付限额为2500元。

(三)关于个人账户支付范围。个人账户除了不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医保保障范围的支出外,在信息系统支持允许情况下,可以用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用。同时,探索个人账户用于本人以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险等个人缴费。对于出国、出境定居的参保人员,个人账户余额经本人申请可支付给本人;参保职工去世的,其个人账户余额可一次性支付给其法定继承人或指定受益人。

(四)关于门诊慢特病。门诊慢特病人员,享受门诊统筹待遇的同时,可享受门诊慢特病待遇。凭定点医疗机构开具处方,在定点零售药店购买的治疗门诊慢特病药品费用,统筹基金支付政策按我市现行政策执行门诊慢特病保障范围使用的必须的药品、检查、检验、治疗、耗材必须与病种的诊断相符,不相符的费用不得纳入门诊慢特病支付范围。普通门诊费用不纳入门诊慢特病支付范围,门诊慢特病费用不纳入普通门诊统筹支付范围。

(五)关于定点医药机构范围。普通门诊统筹实行定点就医管理,定点医疗机构为一级及以上医疗机构区镇街道卫生院、社区卫生服务机构逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围,支持参保人员凭门诊统筹定点医疗机构开具的外配处方在定点零售药店配药、结算。

关于待遇动态调整机制。职工医保普通门诊统筹起付标准、支付比例、最高支付限额范围根据我市基金运行情况适时调整

关于执行时间。《潜江市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》自20221231日起施行


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