潜江市卫生健康委员会

潜卫通〔2022〕4号

关于印发《潜江市推进基层心脑血管疾病

一体化防治工作实施方案》的通知

各区、镇、街道卫生院（社区卫生服务中心），市直各医疗卫生单位，湖北江汉油田总医院：

经研究同意，现将《潜江市推进基层心脑血管疾病一体化防治工作实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

2022年2月25日      

潜江市推进基层心脑血管疾病一体化防治

工作实施方案

为深入推进潜江市影响群众健康突出问题“323”攻坚行动的全面开展，根据《省卫生健康委办公室关于印发＜湖北省推进基层心脑血管疾病一体化防治工作实施方案＞的通知》（鄂卫办通〔2022〕7号）要求，结合我市实际，特制定本方案。

    一、工作目标

充分发挥市防治中心的作用，依托市域医共体平台，利用信息化手段，实现市域内医疗卫生资源的合理调配和使用，通过对高血压、糖尿病、高脂血症等高危因素进行筛查和干预，进而降低心脑血管疾病（冠心病、脑卒中、房颤等）发病率，同时通过加强基层心脑血管疾病防治站的建设，重点打通心脑血管疾病防治“最后一公里”，在基层提供“同质化、一体化”防治适宜技术服务，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，形成高血压、糖尿病、高脂血症和心脑血管疾病“防、筛、管、治、研”的服务闭环，提高慢病患者规范管理率和控制率，切实降低心脑血管疾病发病率和致死率。

2022年，全市所有区、镇、街道卫生院（社区卫生服务中心）全面开展基层心脑血管疾病防治站建设（通过省级认证，分别加挂胸痛救治单元和卒中防治站的牌子），田南片、田北片、汉南片各至少有1家基础设施较好、服务能力较强的区、镇、街道卫生院（社区卫生服务中心）通过省级认证达标；整合医疗机构诊疗、基本公共卫生服务、基层移动医疗卫生服务车、智能健康服务包等卫生健康信息，全市完成30万人以上的高血压、糖尿病、高脂血症等慢病和心脑血管疾病患者筛查；在市心脑血管疾病防治中心指导下，实现市级专科医生对家庭医生团队医疗技术支持的全覆盖；与2021年相比，提高高血压、糖尿病规范管理率和控制率，降低心脑血管疾病患者发病率和致死率。

二、工作内容

在按照《“323”健康问题系列防治方案和体系建设方案》（潜卫通〔2021〕18号）要求做好心脑血管疾病防治服务和“医卫融合”慢病规范化管理工作的基础上，切实加强市域内慢病管理和心脑血管疾病防治工作的统筹整合，实现一体化推进。

（一）推进一体化防治网络建设。

全面加强区、镇、街道卫生院（社区卫生服务中心）基层心脑血管疾病防治站建设，按照“预防识别转运为主、兼顾应急医疗处置”的原则，在基层提供冠心病、卒中、房颤等心脑血管疾病防治一体化服务，结合高血压、糖尿病、高脂血症等慢病管理，开展心脑血管疾病的“防、筛、管”及初步识别、应急医疗处置和转诊服务。构建以市心脑血管疾病防治中心为核心，以基层心脑血管疾病防治站为基础，以村卫生室（社区卫生服务站）为前哨的市域心脑血管疾病防治网络体系，形成上下联动、双向转诊、防治结合的心脑血管和慢病防治一体化服务体系，进一步完善预防、筛查、干预、治疗、康复全流程服务模式。

（二）加强一体化高危人群筛查。

充分利用移动医疗卫生服务车、智能健康服务包等便捷手段，及结合患者就诊节点，由各级医疗卫生机构对高血压、糖尿病、高脂血症等高危因素对象和心脑血管疾病患者开展一体化全面筛查，并依托基本公共卫生服务项目慢病患者筛查，将糖化血红蛋白、血脂全套等项目纳入筛查范畴。基层医疗卫生机构在基本公共卫生服务中，对35岁以上人群进行血压和血糖状况的普遍性初步筛查；各级医疗机构严格落实35岁以上人群“首诊测血压”制度，根据病史和健康状况针对性的提供血糖检测等服务，并将患者信息反馈到基层医疗卫生机构。基层医疗卫生机构对筛查出的慢病患者信息录入全民健康信息系统，建立规范的电子健康档案，并开展糖化血红蛋白、血脂全套等相关筛查项目，经风险评估后按分级分类的原则提供后续健康管理和诊疗服务，对筛查出的心脑血管疾病急性期患者，及时进行救治和转运，做到“早发现、早管理、早干预、早治疗”，提高管理效率和救治效果。

（三）提高一体化疾病防治能力。

以市防治中心、医共体龙头医院为技术支撑，全面提升慢病健康管理能力。市防治中心对基层心脑血管疾病防治站进行技术指导和支持，特别对其开展的心脑血管疾病救治服务的治疗方案进行审核和治疗过程进行指导，确保救治服务质量和医疗安全；市中心医院、市中医院、湖北江汉油田总医院选派相关专科医生加入医共体内的家庭医生团队，确保每个家庭医生团队至少有一名市级专科医生参与慢病健康管理工作，指导和协助家庭医生团队对慢病患者的病情发展进行判断，并进行针对性的健康指导和制定治疗方案，实现全科与专科协作一体化。市防治中心要加大对于基层医务人员的专业培训力度，通过线上理论教学与线下实际操作相结合的方式，使每个基层卫生机构至少有2名掌握相关预防、诊断、救治等适宜技术的医务人员。大力推广“一病两方”（医疗处方、健康教育处方），并通过远程诊疗、人工智能等信息化技术，提高基层防治能力，力争在市域内实现心脑血管疾病防治的“同质化”服务。

（四）推进一体化信息系统建设。

优化完善市级全民健康信息平台，围绕医疗服务、公共卫生、计划生育、医疗保障、基本药物和综合管理六大应用，建立全市卫生健康信息化体系的核心平台。集成现有业务信息系统，整合各项卫生健康信息，同时做到与省级居民健康大数据平台和“323”攻坚行动数据平台对接，将心脑血管疾病和慢病患者管理、诊断、用药、治疗等健康信息及时更新到其电子健康档案中，实现卫生健康信息资源的共享、业务协同和数据汇总分析、综合利用。探索利用人脸识别、智能穿戴等新技术新设备获取服务对象健康数据，便于家庭医生团队实时掌控、评估服务对象的健康状况，制定针对性的后续健康服务方案。依托市级健康诊疗信息平台，稳步推进区域远程影像、远程心电、远程诊疗、远程教学及双向转诊服务落地见效，实现基层检查、市级诊断，为基层提供优质高效的心脑血管疾病防治远程指导，充分发挥上级专家作用，提高指导效率。

（五）完善一体化防治支撑措施。

统筹慢病项目资金、基本公共卫生服务经费和其他项目经费，支撑糖化血红蛋白、血脂全套等筛查项目费用；科学测算和核定区域内慢病和心脑血管疾病患者健康管理和治疗的相关费用，由医共体龙头医院分配使用并制定相应的考核办法，进一步明确医保基金结余留用、合理超支分担措施。统一全市公立医疗机构慢病患者基础用药目录，基层医疗卫生机构配备与上级医院相衔接的慢病基础药品，实施基层卫生机构心脑血管疾病应急处置用药“先使用、再付费”模式，减轻基层运行成本压力。与属地基层卫生机构进行签约的慢病患者，经规范转诊，上级医院要为其提供接诊、检查、住院等方面的优惠便利，免收挂号费及简化相关手续等。在标准质控条件下，推动有条件的基层卫生机构与上级医院检查、检验结果互认，建立急危重症急诊救治绿色通道和双向转诊机制。

（六）建立一体化科学研究机制。

市防治中心加强与基层医疗卫生机构科研方面的交流合作与数据共享，共同聚焦心脑血管疾病“防、筛、管、治”服务过程中的重点环节、关键技术和核心能力，以高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病患者和重点人群健康大数据为基础，结合群众需求和地方实际进行有针对性的协作研究，并推广普及对于心脑血管疾病防治有积极推动的科研成果，不断推动服务质量和群众满意度的提高，同时提升基层卫生机构的服务能力和水平。

（七）开展一体化健康宣教活动。

市级医院和基层医疗卫生机构，在省、市级相关防治中心和专科专病联盟的指导下，依托网络、微信、视频、手册、折页、专栏及推广“健康潜江”APP等多种形式，建立常态化健康宣教机制，使高血压、糖尿病、高脂血症和心脑血管疾病防治科普宣传具有持续性、针对性、辐射性，教育引导群众树立正确健康观，提升居民健康素养。家庭医生团队定期进村（社区）提供健康义诊和健康咨询等服务，邀请上级医疗机构专家定期举办心脑血管疾病防治专题讲座，对慢病和心脑血管疾病患者讲解日常保健知识；促进健康行为和生活方式的形成，树立居民“自己是健康第一责任人”理念，出现心脑血管疾病症状及时就医；通过微信群建立“高血压俱乐部”和“糖友会”，并从慢病患者中选择2-3名群众基础好、服药依从性高、血压血糖控制满意、有一定组织能力的患者为志愿者，协助家庭医生团队进行慢病健康管理，组织慢病患者参与健康知识讲座，对慢病高危人群进行现身健康宣教，加强慢病患者自我健康管理。

三、责任分工

（一）市卫生健康委。

负责市、镇、村三级医疗卫生机构心脑血管疾病一体化防治工作的总体统筹、监督管理、督导考评，组织市级相关防治中心开展工作；打通信息壁垒，实现市域内互联互通，为“323”攻坚行动提供信息支撑，推动目标任务落实。

（二）市防治中心。

做好基层心脑血管疾病一体化防治指导工作以及年度工作计划、考核评审标准和考核方案的制定。指导和协助基层心脑血管疾病防治站建设，为基层医疗卫生机构提供心脑血管疾病急危重症救治和慢病防治相关知识和诊疗技术培训；协助为患者提供家庭医生签约服务，制定健康和医疗干预方案，评估干预效果并及时进行调整；经转诊对需要进一步诊断和调整治疗方案、疾病急性加剧期或超出基层卫生机构服务能力的心脑血管疾病患者提供门诊和住院服务；向市级全民健康信息平台上传本机构心脑血管疾病（含急危重症和慢病）患者就诊的相关数据信息。

（三）二级及以上医疗机构，区、镇、街道卫生院（社区卫生服务中心）。

二级及以上医疗机构和区、镇、街道卫生院（社区卫生服务中心）开展高血压、糖尿病、高脂血症等慢病和心脑血管疾病高危人群筛查，收集患者信息，录入到市级全民健康信息平台或HIS系统。区、镇、街道卫生院（社区卫生服务中心）同时开展健康评估及康复管理；为心脑血管疾病高危人群和慢病患者提供健康、医疗干预方案，定期健康随访、评估干预效果，并在上级医院指导下及时进行调整；对心脑血管疾病急危重症患者进行早期识别、适宜医疗干预和转运服务；为慢病患者提供能力范围内的门诊和住院服务；接受上级医院下转的进入维持期或康复期的心脑血管疾病或慢病并发症患者；对心脑血管疾病高危人群开展针对性的健康宣教和健康行为干预；指导和协助村卫生室（社区卫生服务站）开展心脑血管疾病高危人群和慢病患者自我健康管理。

（四）村卫生室（社区卫生服务站）。

协助开展高血压、糖尿病、高脂血症和心脑血管疾病高危人群的个人信息收集，协助实施健康宣教和健康行为干预，以及健康和医疗干预方案、健康随访、康复管理、干预效果评估和方案调整等工作；指导“高血压俱乐部”和“糖友会”开展相关活动，并在上级医疗机构的指导下开展高血压、糖尿病、高脂血症和心脑血管疾病高危人群自我健康管理。

四、保障措施

（一）加强组织领导。

心脑血管疾病一体化防治工作是“323”攻坚行动的重要内容，是推进“健康潜江”建设的重要手段，是改善群众卫生健康服务获得感和安全感的重要举措。各单位要提高思想认识，加强组织领导。市防治中心要积极主动和省相关防治中心、专病专科联盟沟通对接，推进落实各项任务；市疾病预防控制中心要结合慢病“医卫融合”规范化管理，推进落实心脑血管疾病初步筛查任务；各基层医疗卫生机构要将其作为重点工作推进抓实，全面开展基层心脑血管防治站建设，落实各项防治任务。

（二）确保医疗安全。

市防治中心对区、镇、街道卫生院（社区卫生服务中心）的人员、设备、技术条件进行综合评估，对照《湖北省基层心脑血管疾病防治站建设和质控标准（试行）》、省级相关防治中心和专科专病联盟制定的技术方案、流程（另发）等相关要求，分类确定各基层卫生机构所能提供的心脑血管一体化防治服务技术项目和内容。基层心脑血管疾病防治站、基层医疗卫生机构要按照技术方案及分类技术项目和内容，确保在能力范围内、在市级防治中心指导下开展心脑血管相关救治服务，对于超出服务能力范围的急性心脑血管疾病患者，要尽快向上级医院进行转诊，确保服务质量和医疗安全。

（三）落实考核奖惩。

将各单位心脑血管疾病一体化防治工作效果纳入基本公共卫生及各级各类医疗卫生机构和主要负责人年度考核范畴，与基本公共卫生经费挂钩。并将采取“以奖代补”的方式对于工作进展迅速、效果突出的单位和基层心脑血管疾病防治站给予奖励。

附件:1.湖北省基层心脑血管疾病防治站建设和质控标准（试行）

2.2022年筛查计划表

附件1

湖北省基层心脑血管疾病防治站建设和质控标准

（试行）

一、基本要求

1. 应具备对高血压、糖尿病、高脂血症、胸痛/冠心病、心房颤动（房颤）、卒中的筛查，基础防治，康复及随访的能力。

2. 
   

   应设立“心脑血管病防治”综合门诊及相关急危症监护与抢救室；应具备对急危症早期处理的能力和基本条件。

3. 有县级胸痛、房颤、卒中等防治中心的对口技术支持和专家下沉指导。

二、人员要求

1. 应有至少2名接受规范化培训的全科医师（有执业医师证），至少2名有执业资格的护理人员，满足每天24小时接诊需求。

2. 
   

   应有1~2名可熟练操作心电图机、除颤器、心血管超声、血液采样的工作人员。

3. 相关人员每年接受心脑血管疾病防治和慢病管理等方面技术培训并经考核合格。

三、设备要求

1.必备设备：标准12导联心电图机、血压计、肌钙蛋白检测仪、房颤筛查仪、除颤器、血生化分析仪（血糖、血脂、尿酸）、尿常规分析仪、便携式血糖仪、糖化血红蛋白检测仪、身高体重计、便携式国际标准化比值（INR）检测仪。

2.有条件的机构应配备台式眼底照像仪/手执眼底照像仪/手执式眼底镜、MRI/CT。

四、药品要求

急性心肌梗死急救药：阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛和他汀；有条件进行心梗溶栓的单位加备普通肝素和第二或三代静脉注射溶栓药。

脑卒中溶栓箱：配备阿替普酶、尿激酶等（有溶栓能力单位）。

    五、信息化要求

1. 应与二级以上医院建立远程会诊平台、分级诊疗平台及病人全程管理（含随访）平台；应建立辖区人员健康档案；应做好与“湖北省‘323’健康信息平台”的对接工作。

2. 
   

   机构内基本公共卫生服务管理系统数据与HIS系统互联互通，诊疗数据应能更新到电子健康档案中。

3. 应有1~2名专职/兼职信息管理人员。

    六、质控标准

（一）胸痛/冠心病

1. 承担急性胸痛接诊任务，年接诊急性胸痛10例及以上。所有高危胸痛（急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺动脉栓塞）病例的原始资料保留存档，且时间节点可溯源。向上级医院转诊的高危急性胸痛患者，应共享时间节点管理表，并留存原始资料。

2. 
   

   所有急性胸痛患者在首次医疗接触后能在10分钟内完成12/18导联心电图检查，确保在首份心电图完成后10分钟内由具备诊断能力的医师或通过远程由上级医院医师解读。

3. 开展了床旁肌钙蛋白检测，能够在抽血后20分钟内获取检测结果。

4. 
   

   对于明确诊断为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的患者，若在本机构实施溶栓治疗，则应在患者到达后30分钟内开始溶栓；若实施转运PCI或者转运溶栓，则应在患者到达后30分钟内转出。

5. 机构参与胸痛救治单元工作的全科医师每年参加省心血管疾病防治中心组织的省级心血管专科培训三十学时（线上）。

（二）房颤

1. 筛查率（已筛查数/辖区人员数）

2. 
   

   科普及宣教育工作（次/年）

3. 疑似、确诊患者上转病例数

4. 
   

   接续治疗病例数

5. 规范抗凝率

6. 
   

   规范随访率

7. 信息数据入库率

（三）卒中

1. 建档率

2. 
   

   随访率

3. 发病6h内急性缺血性卒中者静脉溶栓率（有溶栓能力单位）

4. 
   

   发病6h内急性缺血性卒中者上转率（无溶栓能力单位）

5. DNT（静脉溶栓者从入院到给药时间）小于60min的比例（有溶栓能力单位）

6. 脑梗死患者入院48h内抗血小板药物治疗率

7. 
   

   住院期间脑梗死患者他汀类药物治疗率

（四）高血压

1. 筛查率（已筛查数/辖区全员人数）

2. 
   

   信息数据入库率

3. 知晓率、治疗率、达标率

4. 
   

   随访达标率

5. 自我管理宣教率

6. 
   

   智能穿戴设备正确使用率

（五）糖尿病

1. ≥35岁者每年空腹/随访血糖普查率

2. 
   

   自我管理宣教率

3. 控制率（糖化血红蛋白<7.0%或空腹血糖4.4~7.0mmol/L、非空腹血糖<10.0mmol/L）

4.随访率

（六）高脂血症

1. 所有45周岁以上人群血脂检测（含TC、TG、HDL-C、LDL-C）达95%以上

2. 
   

   结合血脂水平和其他心血管病风险进行危险分层比例达90%以上

3. 根据适应症，他汀治疗率达80%以上

4. 
   

   随访比率达90%以上

5. 治疗率和达标率呈逐渐上升趋势

附件2

2022年筛查计划表