潜江市职工医保门诊共济保障制度改革热点“九问九答”

发布日期:2023-03-02 11:11 来源:市医疗保障局

1.为什么要改革个人账户?

答:改革个人账户(医保卡上的钱)是国家统一部署的一项医保改革。职工医疗保险建立的初衷就是共济互助,也就是大家共同出力,一起帮助有看病需要的人。我们每个人都会成为有需要的人。基金是用来给患病的人报销的,而不是个人福利。

那为什么有个人账户呢?职工医保建立之初,由于缺乏信息技术支撑,群众看病买药报销审核流程繁琐,为方便群众,国家设立了个人账户,门诊费用全部由个人账户支付,不够部分由个人承担,门诊不报销。

长期以来,个人账户“生病的、退休的不够用;年轻的、健康的沉淀多、用不了”,这就没有实现互助共济,不能满足患病群众和老年人门诊报销需求。

因此,当信息化和监管能力得到提升的时候,国家下定决心实施门诊共济改革,改革是在不增加单位和个人负担前提下,调整个人账户,建立门诊统筹制度,进一步提高职工门诊保障水平。

改革前,门诊费用不能报销,个人账户只能本人使用。改革后,门诊费用纳入报销,个人账户实现家庭共济,也就是不仅可以本人使用,还可以给家人使用。

把当前“减少的小钱”,换将来“患病时的大钱”;把躺在医保卡上的“死钱”,变成互助共济的“活钱”,实现“强帮弱、少帮老、现在帮未来”,这也是社会主义大家庭互帮互助机制。

2.改革后,个人医保卡减少的钱去哪里了?

答:改革后,仍保留了个人账户。医保卡(社会保障卡)上原来的钱还在自己的账户上,可以继续使用。以后个人账户的钱,继续打在这个卡上。调整的个人账户的钱,用于建立门诊统筹基金,来保障大家门诊费用报销。患病时去医院和药店看病买药,由医保系统直接结算。门诊待遇更好、长远更获益,患病群众和老年人更受益。

人员类别

年度起付线(元)

年度限额(元)

报销比例

一级医疗机构(区镇街道卫生院、社区卫生服务机构)、村卫生室

二级医疗机构

三级医疗机构

在职职工(含在职灵活就业人员)

600

2000

80%

65%

50%

退休人员(含灵活就业退休人员)

500

2500

90%

75%

60%

案例1:退休人员张女士

2023年1月9日至2023年2月5日,因心悸、乏力在园林卫生院(一级)进行门诊治疗。治疗期间总医疗费用2381.5元,其中政策范围内费用2148.64元,扣减门诊起付线500元后,门诊统筹报销为(2148.64-500)×90%=1483.78元。张女士今年门诊看病还可以报销1016.22元(2500-1483.78)。

案例2:在职职工陈先生

2023年2月6日,在市皮肤医院(二级)门诊就医,因皮肤肿物进行了门诊手术治疗。总医疗费用1972元,其中政策范围内费用1925元,因前期门诊看病已累计起付线120.67元,此次只需要扣减起付线479.33元(600-120.67),实际门诊统筹报销为(1925-479.33)×65%=939.69元。陈先生今年门诊看病还可以报销1060.31元(2000-939.69)。

3.改革后,我是不是亏了?

答:这次医保改革,利益受影响的是社保缴费基数高、生病少的人。退休老年人不缴费、生病概率高,是最受益的群体,老年人不亏。有些老年人感觉“亏”了,主要是看到每个月医保卡上的钱少了,还没有感受到将来如果生病去门诊看病,可以报销更多的钱。(后期根据基金情况,逐步提高报销额度)

这次改革,“总蛋糕”不变,增加的“蛋糕”是门诊报销,这块蛋糕是生病的人才能拿,不生病就拿不到,就好像车险一样,发生意外才用得上。

老年人生病的概率明显大于年轻人,医保门诊统筹改革就是为了将医保资源向这部分人倾斜,因为人人都会老,人人都可能生病,人人都可能是那个需要保障的人。

所以,长远来看,每个人都会在改革中获益。

除门诊统筹之外,医保还有门诊慢特病保障,病种由原来的32种增加到了37种。

4.改革后,有哪些优化便民惠民举措?

答:我们采取了8项优化举措。

①扩:扩大门诊统筹定点医药机构,让群众在家门口就可以看病买药。(我市目前已开通医疗机构440家,近期拟将符合条件的310家零售药店全部开通)

②提:逐步提高定点药店门诊统筹报销待遇。(在职职工60%、退休人员68%,下一步根据基金情况,逐步提高)

③同:推动定点医疗机构与定点药店价格协同,减轻群众购药负担。

④降:支持定点药店参加集中采购,降低药品进价成本,让利于民。

⑤便:设立便民门诊,免收挂号费、诊查费或一般诊疗费,方便群众直接购药。

⑥增:增加基层医疗机构药品配备,让群众在家门口医院就能开到药。

⑦统:统一规范门诊慢特病管理,将病种扩大到37种。

⑧通:优化结算流程,实现结算端口全联通、全覆盖,方便群众直接结算。

5.为什么要设起付线和封顶线?

答:设立起付线:主要是为了加强参保人员费用意识,减少医疗资源、医保基金浪费,集中资源保障大病。起付线以下的费用可用个人账户支付。

设立封顶线:主要是考虑基金承受能力,避免基金被无限制使用,保证群众一直有钱看病。

6.改革后我看病买药不方便,怎么办?

答:改革后,看病买药不受影响。

目前,我市已有440家定点医疗机构可实现门诊报销,近期拟将符合条件的310家零售药店全部开通。同时,在医院设立便民门诊,免收挂号费、诊查费或一般诊疗费,增加群众家门口社区医院的常用药品种类,病情稳定的慢性病患者最多可以开12周的长处方,逐步实现药品配送到家,大家不用担心看病买药不方便的问题。

7.改革后我去药店买药也能报销吗?

答:可以。大家凭门诊处方在药店买药,超过起付线的部分,在职职工可以报销60%、退休人员可以报销68%。下一步,我们将根据基金情况,逐步调高药店报销比例,不用担心不能报销的问题。

8.改革会不会影响门诊慢特病待遇?

答:不会。这次改革和门诊慢特病是两项单独的保障政策,可分别享受,费用互不挤占。门诊慢特病的政策依然保留,取得资格的患者依然可以按规定报销。

9.是不是因为医保基金用去做核酸,没钱了?

答:不是。国家医保局明确表示,不得使用医保基金进行大规模核酸检测。我市以往大规模核酸检测,均不是医保出钱,都是财政承担。从实际基金结余情况来看,我市职工医保基金稳健、可持续。

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