潜江市医疗保障局

    一、出台背景

自实施城乡居民医保门诊统筹制度以来，有效减轻了参保居民门诊医疗费用负担，但在实际工作中，存在少数卫生院和村卫生室虚列项目收费和刷空卡虚套门诊统筹基金问题。特别是自2020年7月1日起，门诊统筹结算方式由直达患者个人账户调整为即时结算后，个别村卫生室存在以医保基金总额控制为由推诿和拒绝为参保居民报销门诊统筹费用现象，严重影响了门诊统筹制度的顺利实施。为完善城乡居民基本医疗保险制度政策体系，保障参保城乡居民人员普通门诊基本医疗需求，规范城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理，根据《潜江市城乡居民基本医疗保险实施办法》（潜政发〔2017〕15号），出台了《潜江市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理暂行办法》（以下简称办法）。

二、出台过程

一是根据原新农合门诊统筹管理办法，结合现行门诊统筹政策和我市工作实际，形成《办法》初稿。

二是2020年12月15日，组织局机关相关科室和局属相关事业单位，就《办法》进行了集中讨论，并形成《办法》征求意见稿。

三是2020年12月17日，联合卫生健康部门组织江汉油田总医院、周矶卫生院、园林卫生院等8家定点医疗机构，就《办法》再次进行研究讨论，并达成一致意见，形成《办法》（送审稿）。

四是2021年1月13日，与市卫健委联合出台《办法》。

三、主要内容

《办法》共分十章三十一条，分别是总则、工作职责、基金预算管理、基金结算管理、医疗费用结算、门诊统筹待遇、医疗服务管理、监督管理、相关责任和附则。

一是总则，主要明确了适用范围、基本原则和门诊统筹定点资格的准入。实施国家基本药物制度、提供基本医疗服务和基本公共卫生服务的各区镇处卫生院、社区卫生服务中心及其所属行政村卫生室、社区卫生服务站为门诊统筹定点医疗机构。

二是工作职责，明确了医疗保障部门、卫生健康部门、医疗保障经办机构、卫生院和社区卫生服务中心的职责。

三是基金预算管理，明确了基金分配原则及管理体制。对各区镇处卫生院、社区卫生服务中心实行总额控制、结余留用、合理超支分担的管理方式；对各区镇处卫生院、社区卫生服务中心所属村卫生室、社区卫生服务站实行总额控制下的据实结算方式。

四是基金结算管理，实行市对区镇处卫生院（社区卫生服务中心），区镇处卫生院（社区卫生服务中心）对村卫生室（社区卫生服务站）两级结算模式。

五是医疗费用结算，对门诊统筹实行即时结算。

六是门诊统筹待遇，明确了原则、支付标准和门诊统筹基金不予支付的项目。

七是医疗服务管理，要求规范诊疗服务行为、保障药品供应、不得推诿患者和持卡就医。

八是监督管理，卫生院（社区服务中心）对辖区内村卫生室、社区卫生服务站门诊统筹实行一级监管，市医疗保障经办机构对定点医疗机构门诊统筹实行二级监管。

九是相关责任，违反本办法的单位和个人依据《中华人民共和国社会保险法》、《潜江市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等相关规定予以处理。

十是附则，从2021年1月1日起实施。