潜江市司法局

行政复议申请书

申请人：（姓名），（性别），（民族），****年**月**日出生，公民身份号码******，住所******，电话******。

【(法人或者其他组织)：（名称），住所（联系地址）******。

法定代表人或者主要负责人：（姓名），（职务）。】

委托代理人：（姓名），电话******。

    被申请人：（名称），住所******。

    法定代表人：（姓名），（职务）。

行政复议请求：************************。

事实和理由：************************。

    此致

潜江市人民政府

附件：1.申请书副本    份

      2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料   份

　　　4.授权委托书（有委托代理人的）

申请人:（签字按捺手印/盖章）

                                                年     月     日