潜江市司法局

撤回行政复议申请书

申请人：（姓名），（性别），（民族），****年**月**日出生，公民身份号码******，住所******，电话******。

【(法人或者其他组织)：（名称），住所（联系地址）******。

法定代表人或者主要负责人：（姓名），（职务）。】

委托代理人：（姓名），电话******。

    被申请人：（名称），住所******。

    法定代表人：（姓名），（职务）。

    申请人对被申请人作出******的行政行为不服，于****年**月**日向潜江市人民政府提出行政复议申请，市政府予以受理（受理号：潜政复受字〔****〕***号）。现申请人申请撤回该复议申请。

    此致

潜江市人民政府

申请人:（签字按捺手印/盖章）

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