授权委托书
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委托人：***，身份证号码:****** ，联系方式:******
住 址：******
受委托人：***，身份证号码:******，联系方式:******
住址：******
现委托上列受委托人在***不服被申请人****作出******具体行政行为行政复议一案中，作为行政复议代理人。
申请人:（签字按捺手印/盖章）
年 月 日
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