潜江市医疗保障局

近年来，潜江市医疗保障局紧紧围绕落实习近平总书记在解决“两不愁三保障”突出问题座谈会上的重要指示精神，健全健康扶贫“四位一体”工作机制，全力整改脱贫攻坚巡视反馈问题，完善医保扶贫“985”政策，大力推行 “一站式” “一票制”就医结算，为我市打赢脱贫攻坚战提供坚强医保政策支撑。现将有关工作情况报告如下：

一、基本情况

潜江市地处湖北中部、江汉平原腹地，属“插花”贫困地区，户籍人口103万人，基本医疗保险参保人数83.26万人。2014年建档立卡贫困村51个，贫困人口19370户64052人（2020年11月动态调整为21593户65859人），贫困发生率12.3%。

二、主要做法

（一）扶贫责任层层压实。2020年以来，先后召开10次局党组会议，研究脱贫攻坚工作；组织开展5次党组中心组学习、8次专题学习贯彻习近平总书记关于扶贫工作的重要论述、重要讲话、重要指示和重要批示精神；就《完善保障农村贫困人口基本医疗的具体措施》和健康扶贫“四位一体”工作，多次深入定点医疗机构调研，并组织相关部门研究讨论；严格落实驻村帮扶责任，先后7次深入包保贫困村走访慰问贫困户，开展“四个一”活动。

（二）扶贫政策精准落实。根据《省委办公厅 省政府办公厅印发关于进一步完善保障农村贫困人口基本医疗的若干措施的通知》（鄂办发〔2019〕18号）精神，2019年7月，市委办公室 市政府办公室印发了《关于进一步完善保障农村贫困人口基本医疗的具体措施》（潜办函〔2019〕26号）文件，对六个方面进行了政策调整。一是调整985政策报销范围及标准，重点保障市域内政策范围内医疗费用；二是优化住院起付标准，阶梯设置住院起付标准，引导分级诊疗；三是对贫困人口实行差异化参保补贴政策；四是突出医疗救助作用，确保年度救助限额内农村贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%；五是严格执行分级诊疗制度，农村贫困人口未按要求办理转诊手续、不在指定医疗机构就医的，不享受健康扶贫政策；六是严格执行政策范围外医疗费用控制政策，超出规定比例的医疗费用，由医疗机构承担。

（三）驻村帮扶工作抓细抓实。医保局组建后，我们迅速对驻村扶贫工作进行安排部署。一是制定工作方案。研究制定驻村扶贫工作方案，成立由局主要领导任组长，分管领导任副组长，相关人员为成员的驻村帮扶工作领导小组。同时下设三个驻村工作队，分别由局党组成员带队，抽调6名骨干力量，脱产驻村帮扶。二是实行一对一帮扶。组织67名干部职工，定期深入贫困户家中，开展一对一结对帮扶，及时掌握贫困户家庭基本情况、致贫原因、脱贫措施、享受政策情况和家庭存在困难，重点关注漏评、信息错误、政策遗漏等问题。包保的三个贫困村、117户贫困户、276名贫困人口已全部脱贫。

（四）巩固基金监管高压态势。自2019年开始，我们在全市范围内持续开展打击欺诈骗取医保基金专项治理工作，并将贫困人口医保基金监管作为日常监管的重中之重，集中力量、聚焦重点、精准发力，采取日常巡查和现场检查相结合方式，重点对医疗机构放宽入院指征、小病大养、挂床住院等违规行为进行查处，配合卫健部门规范定点医疗机构服务行为。2019年，共查处定点医疗机构35家，定点药店38家，其中暂停医保服务协议22家，约谈限期整改13家，解除定点协议3家，追回违规医保基金598万余元，媒体曝光定点医药机构15家。

（五）重点工作有序推进。一是确保农村贫困人口应保尽保。对扶贫部门认定的农村贫困人口“照单全收，不落一人”，按规定全部录入城乡居民医保信息系统，实现贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率100%。未在潜江市参加城乡居民医保贫困人口做到一人一档。二是加大大病保险倾斜力度。将城乡居民大病保险筹资标准调整为每人每年60元，农村贫困人口大病保险起付线降低到5000元，分段报销比例为65%、70%、80%，取消年度封顶线。三是增强医疗救助托底保障能力。对贫困人口经基本医保报销后政策范围内未超过大病保险起付线的个人自付部分按70%给予基本住院救助，超过大病保险起付线的个人自付住院医疗费用，经大病保险报销后，按75%的比例给予重特大疾病住院救助。特困供养人员、孤儿按100%比例给予基本住院救助和重特大疾病住院救助。

（六）经办管理服务不断优化。一是全面梳理清理政务服务事项。对医疗保障政务服务事项进行全面梳理，严格按照“放管服”要求进行优化精简，制定医疗保障政务服务事项清单。二是减少证明材料和手续。可通过部门内部、系统内部或与其他部门信息共享获取相关信息的，不得要求办理人提供证明材料。三是优化规范医疗保障服务流程。整合服务环节、压缩办理时间，为服务对象提供高效、便捷的医疗保障服务。四是全力打造优质服务窗口。加强窗口规范化建设，完善基础设施设备，科学设置功能服务区，为群众提供良好办事环境。

（七）医保基金运行平稳。2020年，潜江市参保城乡居民74.63万人，筹集城乡居民医保基金6.06亿元。截止目前，城乡居民医保基金支出总额4.23亿元（同比增长39.14%）。其中，门诊统筹支出0.35亿元（同比增长10.33%），门诊慢性病支出0.07亿元（同比增长127.06%），住院支出3.50亿元（同比增长36.72%），期末滚存结余6.08亿元，滚存结余支撑能力为9个月，基金运行安全平稳可控。

三、取得的成效

（一）贫困人口全部纳入保障范围。贫困人口参加基本医疗保险65859人，参保率100%。其中，参加潜江市基本医疗保险65103人，异地参保、死亡、参军、服刑等756人（此类对象属已参保）。除新生儿和集中缴费期后新增贫困人外补贴率100%。

（二）贫困人口医疗费用负担明显减轻。2020年，贫困人口住院19702人次，医疗费用实际报销比例达到88.75%。贫困人口大病、特殊慢性病门诊19124人次，实际报销比例达到73.91%。严格落实“先诊疗后付费”制度，市域内33家健康扶贫定点医疗机构全部实现“一站式一票制”结算。

医保扶贫政策实施以来，基本医保累计住院报销3.96亿元、门诊慢性病报销8577万元、医疗救助资金5843.6963万元。贫困人口住院实际报销比例提高了21.23个百分点，使近1.2万贫困人口脱贫，因病致贫比例从40%左右降为20%左右。

四、下步工作打算

下一步，我们将根据国家、省医疗保障局的统一安排部署，严格落实“四个不摘”要求，积极谋划健康扶贫“四位一体”的工作机制过渡到三重保障的制度框架内。稳妥做好过渡期内医保扶贫政策接续工作，推动建立防范因病致贫返贫的长效机制。将脱贫攻坚与疫情防控有机统筹，重点关注边缘户和监测户，及时落实基本医疗有保障的相关待遇。在脱贫攻坚政策还不明确的情况下，继续全面落实政策规定的待遇标准，严格执行“四不摘”要求，既不盲目拔高标准、吊高胃口，也不降低标准、影响质效。

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