各区、镇、街道办事处安委会，市安委会有关成员单位：

2023年2月20日，位于竹根滩镇的湖北亿隆新材料科技有限公司年产2000吨彩色墨粉建设项目发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失150万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省人民政府令第354号）的有关规定，经市政府批准，成立了湖北亿隆新材料科技有限公司年产2000吨彩色墨粉建设项目“2·20”一般起重伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），事故调查组由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市住建局等有关部门组成。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、询问人员、专家分析等调查手段，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失等有关情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范和整改措施，形成了《湖北亿隆新材料科技有限公司年产2000吨彩色墨粉建设项目“2·20”一般起重伤害事故调查报告》（以下简称《事故调查报告》，见附件）。《事故调查报告》按程序报经市政府同意，现将事故调查结案的有关事项通知如下：

一、湖北亿隆新材料科技有限公司年产2000吨彩色墨粉建设项目“2·20”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

二、请各有关单位依法依规落实《事故调查报告》，对事故责任单位及有关人员的处理意见，及时公布处理结果，并将落实情况报送市应急管理局备案。

三、请属地政府及各有关单位、有关企业要认真吸取事故教训，落实《事故调查报告》中提出的防范和整改措施，及时消除事故隐患，防止类似事故的再次发生，并将落实情况报送市应急管理局备案。

附件：湖北亿隆新材料科技有限公司年产2000吨彩色墨粉建设项目“2·20”一般起重伤害事故调查报告

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附件：

湖北亿隆新材料科技有限公司年产2000吨彩色墨粉建设项目“2·20”一般起重伤害事故调查报告

2023年2月20日，位于竹根滩镇的湖北亿隆新材料科技有限公司年产2000吨彩色墨粉建设项目发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失130万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省人民政府令第354号）的有关规定，经市政府批准，成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市住建局等部门参加的湖北亿隆新材料科技有限公司年产2000吨彩色墨粉建设项目“2·20”一般起重伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法对该起事故进行了调查。事故调查组邀请市纪委监委派员对事故调查工作进行了监督、指导，并聘请市安全生产专家参与了技术分析。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询、专家分析等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

1.建设单位：湖北亿隆新材料科技有限公司（以下简称亿隆新材料公司），成立于2020年7月15日；法定代表人：黄某，注册资本：2000万元，经营范围：打印机及复印机、显影材料、发光材料及化工原材料产品的研发、生产和销售等。

2.总承包单位：湖北弘都建设工程有限公司（以下简称弘都建设公司），成立于2017年12月22日;法定代表人：胡某红;注册资本:2000万元；公司类型：有限责任公司；经营范围：土木工程建筑施工、建筑装饰工程施工、房屋建筑工程施工、市政工程施工、钢结构工程施工、建筑工程劳务分包等。持有湖北省住房和城乡建设厅核发的建筑工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、地基基础工程专业承包叁级、钢结构工程专业承包叁级资质,证书编号：D242104887,有效期至2023年10月28日；持有潜江市住房和城乡建设局核发的施工劳务资质不分等级资质，证书编号：D342269791，有效期至2025年4月17日。

3.监理单位：新正源项目咨询有限公司（以下简称新正源公司），成立于2003年1月3日，法定代表人：王某军；注册资本：5500万元，经营范围：建设工程监理；建设工程施工；建设工程设计；建设工程质量检测；单建式人防工程监理等。持有住房和城乡建设部核发的工程监理综合资质，证书编号：E141004396，有效期至2026年11月29日。

（二）事故项目概况

湖北亿隆新材料科技有限公司年产2000吨彩色墨粉建设项目（以下简称年产2000吨彩色墨粉项目）位于潜江市竹根滩镇竹泽路2号，建设用地面积34079.01㎡，总建筑面积30709.27㎡；该项目于2022年11月16日开工，拟建1#厂房、2#厂房、动力车间。

（三）项目许可情况

2020年7月17日，取得潜江市发展和改革委员会核发的年产2000吨彩色墨粉项目《湖北省固定资产投资项目备案证》；

2022年2月25日，取得潜江市自然资源和规划局核发的《建设用地规划许可证》；

2022年8月3日，取得潜江市自然资源和规划局核发的《建设工程规划许可证》；

截至事故发生当天，未取得潜江市住房和城乡建设部门核发的施工许可证。

（四）合同签订情况

2022年11月16日，亿隆新材料公司与弘都建设公司签订建设工程施工合同。

2022年9月19日，亿隆新材料公司与新正源公司签订建设工程监理合同。

（五）项目部情况

2022年11月15日，亿隆新材料公司成立项目部，设项目负责人1名、技术负责人1名、财务负责人1名。由项目负责人郭五全负责项目全面工作。

2022年11月16日，弘都建设公司成立项目部，设项目经理1名，技术负责人1名，施工员1名，质量员1名，安全员1名，材料员1名，资料员1名，标准员1名，机械员1名，劳务员1名，造价工程师1名。由项目经理付某丽负责项目全面工作，弘都建设公司另指派吴旭红协助付某丽进行项目现场管理工作。

2022年10月1日，新正源公司成立年产2000吨彩色墨粉项目监理部，设项目总监1名，监理员1名。项目总监王某环（于2022年12月21日病逝），具备注册监理工程师资质。事故发生时，该公司新的项目总监未进场履职。

（六）项目施工情况

2022年10月1日至10月31日,各参建单位进场做施工准备工作，计划工期12个月；

2022年11月至2023年2月，1#、2#厂房、动力车间完成主体基础建设，主体工程各建了1层，现处于内外脚手架搭设阶段。

2023年2月16日，市建设工程质量安全监督局（以下简称：市质安局）在执法检查过程中发现该项目重点部位存在安全隐患，遂向弘都建设公司下达了《建设工程项目生产安全隐患责令暂停施工整改通知书》（鄂建安（潜）停字〔2023〕第021601号），要求整改合格报市质安局批准后方可复工。

2023年2月17日，市质安局向竹根滩镇安委办下发了《建筑施工安全检查情况告知函》，要求竹根滩政府按照属地管理职责加强监督检查，协助督办整改。

2023年2月18日，新正源公司对弘都建设公司下达了监理通知单，要求弘都建设公司3个工作日内进行整改，整改合格后报监理单位验收。

2023年2月20日，弘都建设公司在整改安全隐患过程中，因吊装作业组织不规范发生事故。

（七）现场勘查情况

1.事故发生地点：位于动力车间南面的道路上（距动力车间地面基础约6.8m），距塔吊基座约32m。

2.事故发生状态：当事人喻某权在途径悬停的吊装物料下方时，被突然散落的钢管砸中，头东脚西仰面倒地，多根钢管压住其身体躯干及腿部，头部未见流血，安全帽甩开约2m的距离。

3.吊装作业情况：实施塔吊作业时，未设置安全警示标志，无信号司索指挥，无现场管理人员，吊臂下方无警戒线；

作业前未对作业人员进行安全操作规程岗前培训及安全技术交底。

4.提升物料情况：吊装作业所提升的物料为散装脚手架钢管（直径48mm,壁厚3.2mm,长6m），已完成吊装90余根，尚有60余根待吊装。

5.现场其他情况：事故现场有一根已弯曲螺纹钢（长约4.5m、直径约25mm），系张某用来撬开死者身上钢管所用工具；事故现场有两个U形钢制锁扣，系张某用来捆扎脚手架钢管所用工具，两个U形锁扣一个完好，另外一个锁扣螺杆脱落，现场未找到脱落螺杆。

（八）事故相关人员情况

1.喻某某，男，住址：潜江市周矶街道周矶村1组6号，系弘都建设公司勤杂工。负责清理施工现场杂物，在事故中死亡。

2.张某，男,住址：潜江市周矶街道茭芭村10组1号，系弘都建设公司安全协管员。未取得安全生产考核合格证和信号司索资格证。

3.张某某，女，住址：重庆市奉节县吐祥镇石笋村5组71号，系弘都建设公司塔吊司机。取得湖北省住房和城乡建设厅核发的建筑起重机械操作证，证书编号：鄂A052010444949，有效期：2023年6月29日。

4.吴某某，男，住址：潜江市园林路44号，系弘都建设公司现场负责人，协助项目经理管理施工现场工作，未取得安全生产考核合格证。

5.付某某，女，住址：潜江市渔洋镇荆安桥村2组24户，系弘都建设公司项目经理，负责项目全面工作，持有二级注册建造师资质，证书编号：鄂242141767325，有效期：2024年9月28日。

6.刘某某，男，住址：潜江市潜阳中路13号，系新正源公司监理员，负责项目现场监理工作，持有湖北省建设监理协会核发的监理工程师培训教育证书。

二、事故发生经过及处理情况

（一）事故发生经过

2023年2月19日，为落实市质安局停工整改通知要求，弘都建设公司项目经理付某丽组织有关人员开展安全隐患整改，指派吴某红负责现场管理工作。

2023年2月19日6：50左右，安全协管员张某根据吴某红安排，组织喻某权等5名工作人员开展施工材料清理工作，并在安全晨会上明确由张振负责现场巡查，由喻某权等4人负责现场杂物清理。

12：30左右，张某巡查到动力车间东南路口时，发现一堆脚手架钢管摆放杂乱，遂计划将其转移到动力车间正南面的路边整齐堆放，以备施工之需。因钢管数量较多且又长又重，人力无法搬动需动用塔吊，张振报请吴某红同意后安排塔吊司机张甫情动用塔吊帮助转移。

12:35左右，张某用两根钢丝绳将钢管按30根一捆，在钢管两端等距离进行捆扎，再用U形锁扣将钢丝绳两端捆扎点进行固定，最后将两根钢丝绳的另一端套挂在塔吊挂钩上，通过对讲机指挥塔吊司机起吊至动力车间正南面路边后，张某再走过去解钩卸载。按照该操作程序，张某和张某情在35分钟内已完成3次吊运。

13：10左右，张某情将钢管第四次吊运至指定地点后，因张某还在原地清理剩下的钢管未及时过来解钩，遂将所吊钢管悬停在空中（高度3米左右）等待，约2分钟后，张某情突然感觉吊车有轻微晃动，低头发现所吊钢管已全部倾落，吊钩上只剩两根钢丝绳。埋头清理钢管的张某听到声响后赶紧跑过去看到喻某权被钢管压住身体躯干和腿部，头东脚西仰面躺在地上，张某随即向吴某红报告。

（二）事故救援情况

13:20左右，吴某红赶到现场后叫张某拨打120，然后与张某一起用一根25mm螺纹钢筋将钢管从喻某权身上撬开。期间张某不停呼喊喻某权，喻某权眼睛睁了一下后，便没了反应。

（三）事故报告情况

13:15左右，张某电话向现场负责人吴某红报告事故情况；

13:30左右，吴某红向项目经理付某丽进行了汇报，付某丽随即向公司经理胡军红进行了报告；

13:50左右，120救护车到达现场，经随车医生诊断，喻某权为闭合性颅脑损伤特重型，已无生命体征；

14:00左右，现场施工人员向110指挥中心报告情况；

14:40左右，竹根滩派出所收到110指挥中心指令，派人赶赴现场调查情况；并将相关人员带到派出所进行询问；

15:54左右，竹根滩镇向市应急管理局书面报告事故情况；

16:55左右，市应急管理局向市委值班室、市政府值班室书面报告事故情况；

17:56左右，市应急管理局、市住建局、竹根滩镇有关工作人员到达事故现场进行现场勘查。

（四）事故善后情况

2月24日，弘都建设公司与死者家属就抚恤赔偿事宜达成书面协议；

2月25日，死者遗体火化，家属情绪稳定。

三、事故原因及事故性质

（一）直接原因

组织吊装作业时未按规范捆扎提升物料，起吊悬停过程中所吊运的钢管散落砸中途径吊装作业下方的喻昌权，导致其因闭合性颅脑严重损伤而死亡是事故发生的直接原因。

（二）企业方面原因

1.亿隆新材料公司在未取得施工许可的情况下，违规组织各参建单位开展施工作业。

2.亿隆新材料公司未与施工单位签订专门的安全管理协议，明确各自的安全生产管理职责。

3.弘都建设公司组织吊装作业前，未制定施工方案、未报监理单位审核、未开展安全技术交底；组织吊装作业时，未在作业区域设置明显的安全警示标志、未安排专门人员进行现场安全管理。

4.弘都建设公司安排不具备安全生产知识和管理能力考核且未经考核合格的吴某红负责项目现场安全管理；明知安全协管员张某未经起重信号司索培训，未取得特种作业操作证，仍然安排其单独执行起重信号司索作业；张某明知其不具备起重信号司索资格，仍主动执行起重信号司索作业。

5.弘都建设公司未按规定对作业人员进行安全教育和培训，作业人员不具备安全生产知识，不熟悉规章制度和安全操作规程。

6.新正源公司项目总监王某环病逝后，新项目总监未及时入驻项目部履职。

（三）事故性质

经调查认定，湖北亿隆新材料科技有限公司年产2000吨彩色墨粉建设项目“2·20”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位及相关责任人员的处理建议

（一）免于追究责任人员

喻某权，弘都建设公司勤杂工，违规在吊装作业下方穿行时，被脱落的钢管砸中导致死亡，对事故的发生负有直接责任。因其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）建议给予行政处罚单位

1.亿隆新材料公司在未取得施工许可的情况下，违规组织各参建单位开展施工作业；未与施工单位签订专门的安全管理协议，明确各自的安全生产管理职责。对事故的发生负有责任，建议由潜江市住房和城乡建设局进行处理，并将结果报潜江市应急管理局。

2.弘都建设公司组织吊装作业前未制定施工方案、未报监理单位审核、未开展安全技术交底；组织吊装作业时未在作业区域设置明显的安全警示标志、未安排专门人员进行现场安全管理；安排不具备安全生产知识和管理能力且未经考核合格的人员负责项目现场安全管理；安排不具备特种作业资格人员实施特种作业；未按规定对作业人员进行安全教育和培训，对事故的发生负有责任。建议由潜江市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对其实施行政处罚。

3.新正源公司项目总监王某环病逝后，新项目总监未及时入驻项目部履职。建议由潜江市住房和城乡建设局进行处理，并将结果报潜江市应急管理局。

（三）建议给予行政处罚人员

1.付某丽，弘都建设公司项目经理，负责项目全面工作。未落实本单位全员安全生产责任制；未落实安全生产规章制度和操作规程；未落实安全生产教育和培训计划；未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议由潜江市应急管理局依法依规对其实施行政处罚。

2.吴某红，弘都建设公司项目现场负责人，负责协助项目经理管理施工现场工作。未按规定组织安全生产教育和培训；未组织开展危险源辨识和评估；未及时排查生产安全事故隐患，未制止和纠正违章指挥和违反操作规程的行为。对事故的发生负有重要领导责任，建议由潜江市应急管理局依法依规对其实施行政处罚。

（四）建议公司内部处理人员

1.张某，弘都建设公司安全协管员。在不具备特种作业操作证的情况下违规实施吊装作业。对事故的发生负有直接责任，建议由弘都建设公司按照相关管理规定给予处理，并将结果报潜江市应急管理局。

2.张某情，弘都建设公司塔吊司机。违反吊装作业“十不吊”相关规定，实施吊装作业时未仔细观察作业环境。对事故的发生负有直接责任，建议由弘都建设公司按照相关管理规定给予处理，并将结果报潜江市应急管理局。

五、事故防范和整改措施建议

事故调查组针对本起事故暴露出的问题，对相关单位提出如下整改措施建议。

（一）强化法律意识，切实落实主体责任

1.亿隆新材料公司要切实落实安全生产主体责任，一是要依法依规迅速办理施工许可；二是要迅速与各参建单位签订专门的安全管理协议，明确各自安全管理职责，切莫以包代管；三是要加强安全管理，加大巡查力度，对各参建单位的违法违规行为及时予以纠正和制止。

2.弘都建设公司要切实落实安全生产主体责任，一是要依法依规组织作业，严格按照《特种作业安全管理规定》相关要求，落实特种作业方案制定、方案审核、技术交底、风险辨识、人员持证上岗、安全警示标志、专人监护等规定，严禁再次出现违章指挥、违规操作行为；二是要依法依规委派具备安全生产知识和管理能力且未经考核合格的人员负责项目现场安全管理，确保安全生产管理人员具备履职能力；三是要严格按照相关法律、法规要求开展有效安全教育培训，提升各级各类人员的安全意识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。

（二）强化行业监管,加强安全监管力度

市住房和城乡建设局要履行好行业领域安全生产监管职责,一是要督促建筑企业加强安全教育和培训，扎实提高建筑从业人员和安全监管人员安全意识；二是要加大对在建工程项目及建筑企业安管人员和特种作业人员监督检查，确保持证上岗；三是要加强在建项目监理单位管理，督促其依法履行监理职责，提高在建工程项目安全管理水平；四是要加强在建工程项目工作机制的建立，研究制定防范化解重大风险的长效机制，强化属地部门联动，定期调度各地在建工程信息情况，准确掌握建设项目动态，切实提升建筑市场管理服务水平。

（三）强化属地管理，提高安全责任意识

竹根滩镇要深刻吸取事故教训，严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，严格履行地方政府属地监管责任。一是要进一步落实党政一把手安全生产负总责和领导班子成员安全生产“一岗双责”制；二是要积极对接各行业主管部门，及时报送辖区各类建设项目。加大安全生产巡查力度，督促辖区企业切实落实安全生产主体责任，紧盯建设项目安全许可及安全设施“三同时”手续办理，对项目勘查、评价、设计、施工、开车、验收等各环节严格把关，重点打击企业未批先建、带病作业行为。三是要建立健全反应快速、运行有序的应急值守和事故信息报告处置制度，及时依法报告事故信息，督促企业切实落实安全生产主体责任，坚决杜绝迟报、漏报、谎报、瞒报情况发生。

湖北亿隆新材料科技有限公司年产2000吨

彩色墨粉建设项目“2·20”一般

起重伤害事故调查组