潜江市职工医疗、工伤和生育保险政策宣传资料

一、职工医保覆盖范围有哪些？

答：市域内所有用人单位（包括机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非国有单位）及其职工都应参加城镇职工基本医疗保险。其中，改制破产企业的原单位职工可以个人身份参加城镇职工基本医疗保险。

二、职工医保缴费基数是如何规定的？

答：在职职工缴费基数按本人上年度全部工资收入确定，其月平均工资高于上年度全市在岗职工平均工资300%的，按300%确定；低于上年度全市在岗职工平均工资的，按上年度全市在岗职工平均工资确定。灵活就业人员及领取失业保险金期间的失业人员按照在职职工缴费基数规定执行。

三、职工医保缴费费率有什么规定？

答：在职职工由用人单位按其缴费基数的8%缴纳，个人按缴费基数的2%缴纳；领取失业保险金期间的失业人员按其缴费基数的10%缴纳，费用全部从失业保险基金中列支，个人不缴费；灵活就业人员可按其缴费基数的10%缴纳，并配置个人账户，也可按其缴费基数的5%缴纳，不配置个人账户，所需费用全部由本人承担；参保对象按每人每月5元的标准缴纳大病医疗保险费，所需费用全部由本人承担。

四、退休人员不再缴纳职工医保费有哪些规定？

答：（一）缴费年限规定。参保对象达到法定退休年龄办理退休手续时，参加城镇职工基本医疗保险的累计缴费年限（含视同缴费年限）男满30年（360个月），女满25年（300个月），其中实际缴费年限不低于我市基本医疗保险制度实际运行年限(基本医疗保险起始时间为2001年7月)，退休后不再缴纳基本医疗保险费，同时一次性预缴10年大病医疗保险费后，终生享受基本医疗保险和大病医疗保险待遇；

（二）视同缴费年限规定。我市基本医疗保险制度实施前参加工作的人员，其制度实施前的工作年限，符合国家工龄认定政策的，视同缴费年限。退役士兵的服役年限、转业军人的军龄，视同缴费年限。统筹区域外转入的人员，其在原统筹地区的实际缴费年限可列入其本人的视同缴费年限计算范围，重复缴费年限不予计算；

（三）一次性补缴规定。

1.退休人员最低缴费年限未达到规定的，以申请核定城镇职工基本医疗保险退休待遇时的上年度全市在岗职工平均工资为基数，按10%（灵活就业人员也可选择5%）的费率一次性补缴基本医疗保险费至规定年限，同时预缴10年的大病医疗保险费。在达到法定退休年龄时未及时办理退休手续的人员，应按在职职工身份继续缴纳基本医疗保险费。

2.因用人单位原因缴费年限未达到规定的，应缴费用由用人单位承担；因职工个人原因缴费年限未达到规定的，应缴费用由本人承担；用人单位主体消失的，应缴费用由本人承担。

3.参保对象在办理退休手续时，应统一填写《潜江市城镇职工基本医疗保险退休待遇核定申请表》，其基本医疗保险未达到最低缴费年限规定需一次性补缴的，应由所在单位负责申报，并承担代扣代缴责任。灵活就业人员由其本人申报、缴纳。

4.办理了退休手续的参保对象，若无力一次性补缴的，可按规定标准分月(年)缴纳，直至补齐最低缴费年限。

5.一次性补缴的基本医疗保险费全额划入城镇职工基本医疗保险统筹基金。

五、职工医保关系如何进行转移续接？

答：未达到法定退休年龄的灵活就业人员从异地转入我市需携带原参保地开具的《预制参保凭证》来我市医疗保险经办机构开具《基本医疗保险关系转移接续联系函》。然后邮寄给原参保地医疗保险经办机构，最后原参保地医疗保险经办机构将转移对象的《基本医疗保障参保凭证》第一联，以及《参保人员医疗保险类型变更信息表》邮寄给我市医疗保险经办机构，由我市医疗保险经办机构通知其本人前来拿取材料到社会保险申报大厅完成转移接续手续；

未达到法定退休年龄的灵活就业人员从本市转到异地需先在本市社会保险申报大厅申请停保（转武汉需注销社会保障卡），然后到本市医疗保险经办机构将个人账户取出并开具《基本医疗保障参保凭证》和《参保人员医疗保险类型变更信息表》，参保对象将其交给异地医疗保险经办机构办理相关转移接续手续即可。

六、职工医保个人账户由哪些部分组成？

答：（一）个人缴纳的2%；

（二）用人单位缴纳的8%中，按职工类别及年龄段不同按规定比例划入的部分。具体档次和配置标准为：30岁以下为0.7％；30～39岁的为0.9％；40～49岁的为1.1％；50岁以上的为1.4％。退休人员按本人年退休金总额的3.6％配置；

（三）参加企业职工补充医疗保险、国家公务员医疗补助后，按规定比例划入个人账户的部分；

（四）上述储存额的利息。

七、职工医保门诊统筹有哪些规定？

答：（一）城镇职工基本医疗保险门诊统筹基金由参保对象个人账户划入标准下调的部分（即缴费基数的0.4%）构成，参保对象个人不另缴费。参保对象的门诊统筹结算金额纳入当年城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额内计算。门诊统筹基金只限当年使用，不结转下年；

（二）参保对象门诊医疗费用先由其个人账户支付，个人账户不足支付时，再由门诊统筹基金支付；已评定门诊特殊慢性病的参保对象，其个人账户不足支付时，先由门诊特殊慢性病定额支付，门诊特殊慢性病定额不足支付时，再由门诊统筹基金支付；

（三）参保对象每年应自主选择一家社区或乡镇约定医疗机构，并填写“签约单”。参保对象持证卡到约定医疗机构就医，一个年度内发生的符合基本医疗保险政策规定的门诊医疗费用，累计金额50元以上550元以下的部分，按70%的比例报销，每天统筹基金最高报销额度为50元。低于50元和超过550元的费用由个人自理。城镇职工每人每年累计报销门诊医疗费用限额为350元。

八、职工医保住院起付标准和报销比例是如何规定的？

答：（一）在职职工在一级医疗机构（乡镇卫生院）首次住院的起付标准为200元；在二级乙等医疗机构（市内专科医院、民营医院）首次住院的起付标准为500元；在二级甲等及以上医疗机构首次住院的起付标准为800元。因癌症和血液透析住院治疗的，一个年度内首次住院时，按上述标准设置起付线，第二次及以上住院时不再设置起付线。因其它疾病第二次及以上住院的各档次起付标准降低50元。退休人员住院各档次起付标准降低100元。市域外住院的起付标准为1200元（无住院次数和人员类别区分）；

（二）参保对象在市域内二级甲等及以上医院住院治疗的，在职职工按85%的比例报销；在市域内二级乙等以下医疗机构住院的，在职职工按90%的比例报销。参保对象经指定医疗机构出具转诊证明后在市医疗保险经办机构办理了转诊备案手续的，住院医疗费用个人先自付的比例，省内市外为10%，省外为15%；个人自行转诊到我市市域外定点医疗机构的，住院医疗费用个人先自理的比例为20%；个人自行转诊到市域外定点医疗机构且非我市定点医疗机构的，住院医疗费用个人先自理的比例为30%；再按市域内二级甲等及以上医院住院的比例报销。退休人员按相应报销比例分别提高5%执行；

（三）年度内统筹基金支付累计超出最高支付限额以上的住院医疗费，按85%的比例在大病医疗救助基金中支付。

九、职工医保住（转）院登记办理及报销是如何规定的？

答：（一）市域内住院。参保人员凭门诊病历（检测报告单）、入院通知单在市域内定点医疗机构（医疗保险科）办理住院审批手续，参保人员经审核后即可入院治疗。住院时须缴纳住院预付金。出院时，需向定点医疗机构缴清自理部分的费用。急危重病人可先住院，但必须在入住3日内补办住院审批手续；

（二）转院。参保人员因病情需要转往市域外定点医疗机构诊治的，可由市中心医院、市中医院、江汉油田总医院（包含五七院区）、爱心惠民医院等四家医院中的任一家提出申请，填写《潜江市城镇职工医疗保险转院治疗申请表》，院内三名以上医疗保险专家委员签字，经市医疗保险经办机构核准，开出《潜江市职工住院通知书》。转院原则上只转上级医疗保险定点医院，并须登入省异地就医联网结算平台。个人自行转诊到市域外非定点医疗机构的，住院医疗费用不予报销；

（三）转院报销。参保对象持身份证、转院介绍信与住院通知书，到指定的上级医院社会医疗发展部（或医保管理办公室）办理入院登记手续，按要求垫付住院押金，出院时只需结清个人自理费用。需手工结算转院医疗费用的，出院后，每周星期一到市医疗保险经办机构提交以下报销材料：住院发票、费用总明细单、出院记录、住院回执单（院方注明未能在省异地就医联网平台结算的原因）或出差、异地居住证明。每周五领款人凭相关证件到市医疗保险经办机构结算。

十、职工医保年度最高支付限额是多少？

答：在一个结算年度内，城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额（含大病医疗救助）为62万元。即职工医保统筹基金最高支付12万元，大病医疗救助基金最高支付50万元。

    十一、工伤保险的缴费费率是多少？

答：工伤保险费全部由用人单位缴纳，职工个人不缴纳。

一类行业为用人单位工资总额的0.2%、二类行业为0.4%、三类行业为0.7%、四类行业为0.9%、五类行业为1.1%、六类行业为1.3%、七类行业为1.6%、八类为1.9%。

一类行业浮动费率为三个档次，即在基准费率的基础上，向上浮动至120%、150%，二类至八类行业浮动费率为五个档次，即在基准费率的基础上，分别向上浮动至120%、150%或向下浮动至80%、50%。

十二、工伤保险的适用范围是哪些？

答：市域内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户都应当参加工伤保险。

    十三、哪些情形可以认定为工伤？

答：（一）属于工伤的情形

1.在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

2.工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

3.因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

4.患职业病的；

5.因工外出期间，发生事故下落不明的；

6.在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故；

7.法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

（二）视同工伤的情形

1.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；　　

2.在抢险救灾等维护国家利益，公共利益活动中受到伤害的； 　　

3.职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

十四、多长时间进行工伤认定的申请？

答：职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向市社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有不可抗力等特殊原因，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以延长60日。

用人单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向市社会保险行政部门提出工伤认定申请。

十五、用人单位发生工伤后，须多长时间内向经办机构报告？

答：职工发生工伤事故，用人单位应当于事故发生后或者接到职业病诊断书24小时内书面报告市医保局工伤科。因情况紧急到异地医疗机构急救的，用人单位应当在3日内书面报告市医保局工伤科。

十六、什么是劳动能力鉴定？

答：劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。

劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。

生活自理障碍分为三个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。

十七、住院伙食补助费的标准是怎样的？

答：工伤职工住院治疗工伤（含工伤康复治疗）期间的伙食补助费，标准为每人每天15元。

十八、跨统筹地区就医的交通、食宿费的标准是怎样的？

答：经医疗机构出具证明、工伤保险经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，从统筹地区至治疗所在地区的交通费，按照火车硬卧价格标准据实报销；该区间未开通铁路客运的，按照长途公路客运标准据实报销；特殊情况经统筹地区工伤保险经办机构批准，可乘坐航空交通工具，按普通舱标准据实报销。入院前的待床期，可报销不超过3天（含3天）的食宿费用、伙食补助标准为每人每天15元，住宿标准最高不超过每天150元，凭发票据实报销。

十九、一次性伤残补助金的标准是怎样的？

答：因工致残被鉴定为一至十级伤残的，从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月，三级伤残为23个月，四级伤残为21个月，五级伤残为18个月，六级伤残为16个月；七级伤残为13个月，八级伤残为11个月，九级伤残为9个月，十级伤残为7个月。

二十、一次性工伤医疗补助金的标准是怎样的？

答：因工致残被鉴定为五至六级伤残的职工个人书面提出与用人单位解除或者终止劳动关系的，以及因工致残被鉴定为七至十级伤残的职工劳动合同期满终止或者本人提出解除劳动合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，标准为五级伤残为上年度全市职工月平均工资的22个月，六级伤残为18个月，七级伤残为12个月，八级伤残为10个月，九级伤残为8个月，十级伤残为6个月。

二十一、一次性伤残就业补助金的标准是什么？

答：因工致残被鉴定为五至六级伤残的职工个人书面提出与用人单位解除或者终止劳动关系的，以及因工致残被鉴定为七至十级伤残的职工劳动合同期满终止或者本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性伤残就业补助金，一次性伤残就业补助金的标准：五级伤残为上年度全市职工月平均工资的34个月，六级伤残为28个月，七级伤残为20个月，八级伤残为16个月，九级伤残为12个月，十级伤残为8个月。

伤残职工解除或者终止劳动关系时一次性伤残就业补助金按金额的一定比例支付，距法定退休年龄5年以上（含5年）的，应当享受全额补助金；距法定退休年龄不足五年的，其中四年以上（含四年）的，按80%支付；三年以上（含三年）的，按60%支付；两年以上（含两年）的，按40%支付；一年以上（含一年）的，按20%支付；不足一年的，按10%支付。

二十二、伤残津贴的待遇标准是怎样的？

答：因工致残被鉴定为一至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%；

被鉴定为五至六级伤残的，保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为：五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；

工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。

二十三、工伤生活护理费的标准是怎样的？

答：工伤职工已评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金中按月领取生活护理费。

生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为上年度全市职工月平均工资的50%、40%或者30%。

二十四、职工因工死亡其近亲属享受哪些工伤待遇？

答：职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：

(一)丧葬补助金为6个月的上年度全市职工月平均工资；

(二)供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。领取供养亲属抚恤金的人员，本人自愿，可一次性领取抚恤金，计算时间为：其配偶和父母一次性计算到70周岁，最低不少于5年，70周岁以上的按5年计算；其子女一次性计算到18周岁。一次性领取10年以下抚恤金，按规定标准的100%计发，一次性领取10年以上的，按规定标准的80%计发；

 (三)一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

二十五、生育保险的实施范围是哪些？

答：市域内的各类企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户和其他社会组织等所有用人单位及其职工都应当参加生育保险。

二十六、生育保险缴费费率是多少?

答：用人单位上年度职工工资总额的0.5%缴纳，个人不缴费。

二十七、生育保险基金支付范围包括哪些？

答：（一）生育津贴；

（二）生育的医疗费补贴；

（三）计划生育的医疗费补贴。

二十八、生育津贴的标准是怎样的？

答：（一）生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发；

（二）正常生育的，享受3个月生育津贴；

    （三）妊娠不满12周流产的，享受1个月生育津贴；满12周不满28周流（引）产的，享受1个半月生育津贴；满28周引产的，享受3个月生育津贴。

二十九、生育的医疗费补贴标准是怎样的？

答：（一）正常分娩的生育医疗费补贴为1000元；

（二）剖腹产的生育医疗费补贴为1500元；

（三）妊娠不满12周流产的，生育医疗费补贴为400元；满12周不满28周流产的，生育医疗费补贴为600元，引产的生育医疗费补贴为800元；满28周引产的，按照正常分娩的生育医疗费补贴标准享受待遇；

（四）参加生育保险男职工未就业配偶生育的，按女职工生育医疗费标准给予生育医疗费补贴。

三十、计划生育的医疗费补贴标准是多少？

答：（一）放置（取出）宫内节育器补贴200元；

（二）绝育手术补贴800元；

（三）复通手术补贴 1000元。

三十一、享受生育保险待遇的必备条件有哪些？

答：（一）用人单位足额缴纳生育保险费且满6个月以上（含6个月）并符合计划生育政策的；

（二）由定点医疗机构（计生服务机构）出具符合规定的婴儿出生、死亡或流产证明。