一、筹资缴费

1.2025年度城乡居民个人缴费标准是多少？

答：2025年度城乡居民个人缴费标准为每人400元。

2.2025年度城乡居民缴费时间和待遇享受时间是什么时候？

缴费时间为2024年9月1日至12月31日，待遇享受时间为2025年1月1日至12月31日。

3.新生儿如何参保缴费？

答：新生儿参保登记应使用本人真实姓名和身份证明。原则上新生儿出生后90天内由监护人按规定办理参保登记，免缴出生当年参保费用，自出生之日起享受出生当年医保待遇。次年以新生儿本人身份参保缴费。

二、门诊统筹

4.城乡居民医保门诊统筹报销比例、日封顶线和年度封顶线分别是多少？

答：实行零起付线，政策范围内的医疗费用统筹支付比例为50%。日支付限额，二级及以上公立医疗机构为35元；一级及卫生院、社区卫生服务机构为30元；村卫生室（卫生所）为15元。年度封顶线为400元。

5.城乡居民如何获得门诊统筹报销？

答：参保居民凭医保电子凭证（或持社会保障卡）可自行选择在定点医疗机构享受门诊统筹待遇。

三、门诊特殊慢性病

6.我市门诊慢特病现有哪些病种及待遇？

答：门诊慢特病分门诊特殊疾病和门诊慢性病，年度最高支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年。

门诊特殊疾病。包括恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性等疾病。

不单独设置支付限额，按照基本医疗保险年度统筹基金最高支付限额执行。即：居民门诊特殊疾病根据病种按70%～95%比例予以报销，与住院、“双通道”药品合并计算年度限额20万元。

门诊慢性病。包括慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、冠心病、重症肌无力、强直性脊柱炎、脑血管病后遗症、肺源性心脏病、系统性硬化病、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、支气管哮喘、癫痫、脑瘫、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺间质纤维化、阿尔兹海默病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭，以及心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后等疾病。

根据病种设置1000-6000元年度最高支付限额，按照70%比例予以报销。

7.同时患有多个门诊慢特病，可否多个病种同时申报？

答：可以，参保患者可凭能佐证病情的病历资料或检查资料申请。

8.门诊慢特病如何申请？申请需要哪些资料？

答：门诊慢特病申报为实时申报。申报方式分为线上和线下两种方式。

1.线上申请：参保人员可通过“湖北医疗保障”微信小程序、“鄂医保”支付宝小程序、湖北医保服务平台个人网厅等线上渠道“门诊慢特病病种待遇认定”模块中申请办理。

2.线下申请：参保人员可提供申请资料到市民之家及各区镇街道便民服务中心医保窗口申请办理。

3.所需资料：身份证复印件、《门诊慢特病病种待遇认定申请表》、二级及以上医疗机构出具的能佐证病情的病历资料或检查资料（需医疗机构盖章）。

9.认定了多个门诊慢性病的，待遇如何享受？

答：符合多个门诊慢性病病种条件的，在待遇水平最高病种支付限额的基础上，增加待遇水平次高病种支付限额的50%。

符合多个病种条件的，同时包括门诊特殊疾病、门诊慢性病的，门诊特殊疾病累计按照基本医疗保险统筹基金最高支付限额执行，患一种门诊慢性病的按该病种最高支付限额执行，同时患有多个门诊慢性病的按照前述执行。

10.申请门诊慢特病待遇认定是否需要复审？什么时候复审？

答：对恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭、糖尿病、再生障碍性贫血、病毒性肝炎、脑血管病后遗症、慢性骨髓炎、结核病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭等12种病设定2～5年复审期限。

参保人员应在复审期限截止前6个月内申请复审，复审期间仍按原病种继续享受相应待遇。未在规定时间内提出复审申请的，复审期限截止后不再继续享受相应待遇。

11.复审期限如何计算？

2023年10月1日之前认定的门诊慢特病，复审时间从2023年10月1日起计算。2023年10月1日之后认定的门诊慢特病，复审计算时间从认定之日起。

12.复审申请如何办理？

复审流程与申请流程一致，复审所需资料原则上须提供近一年的病历资料或检查资料。复审结果确定，按照复审结果执行。

四、住院

13.市内、外住院起付线是多少？

答：市内一级、二级、三级医疗机构住院起付标准分别为200元、500元、1000元。

市外医疗机构住院起付标准为2000元。

14.住院医保基金支付比例是多少？

答：市内一级定点医疗机构政策范围内的医疗费用支付比例为90%；市内二级定点医疗机构（含民营医院）政策范围内的医疗费用支付比例为75%；市内三级定点医疗机构政策范围内的医疗费用支付比例为65%。

参保患者在市外住院，办理了异地转诊备案的参保人员政策范围内报销比例，按市内同等级别医疗机构报销比例降低10%。办理了异地长期居住备案的人员在备案地就医报销比例同本地就医一致。未办理异地转诊备案的参保人员政策范围内报销比例，按市内同等级别医疗机构报销比例降低20%。

15.住院基本医保基金支付年度封顶线是多少？

答：城乡居民医保基金支付住院医疗费用设立封顶线，标准为20万元/人·年。

16.如何办理异地就医手续？

答：参保人员应按分级诊疗的相关规定有序就医，确因病情需要转外就医的，通过我市具有转诊资格的定点医疗机构（市中心医院、湖北江汉油田总医院、市妇幼保健院、市中医院、市精神病医院）办理市外就医转诊，其中市中心医院、湖北江汉油田总医院负责所有疾病转诊审核，市中医院只负责中医类疾病转诊审核，市妇幼保健院只负责孕产妇、新生儿类疾病转诊审核，市精神病医院只负责精神类疾病转诊审核。

异地长期居住人员、临时外出就医人员可在市民之家、区镇（街道）便民服务中心、村（社区）便民服务站申请办理，或者通过鄂汇办APP、湖北政务服务网、湖北医疗保障微信公众号等渠道申请办理。异地长期居住人员需提供居住证或个人承诺书。

12.住院费用如何报销？

答：参保居民凭本人医保电子凭证（或持社会保障卡）在市内定点医疗机构获得医疗费用即时结算。经转诊或备案到市外异地就医定点医疗机构就诊的参保患者，凭本人医保电子凭证（或持社会保障卡）在医疗机构获得医疗费用即时结算。未能即时结算的凭出院小结（加盖医疗机构公章）、医疗费用总清单（加盖医疗机构公章）、定点医药机构纸质收费票据（原件）或电子收费票据（复印件）、身份证（户口簿）或社会保障卡、患者本人银行账号到参保地所属区镇处医疗保障服务中心办理报销手续。

五、大病保险

13.居民大病保险的保障对象和保障范围为哪些？

答：保障对象为参加我市城乡居民医保的人员。保障范围为参保居民患病住院、门诊慢特病以及购买“双通道”管理药品（单独支付）经居民医保基本医疗按规定报销后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付线以上的部分，由大病保险按比例给予支付。

14.居民大病保险的年度筹资标准是多少？

答：从城乡居民医保基金中划转，个人无需缴费。

15.居民大病保险的起付线标准和赔付比例分别是多少？

答：大病保险起付线标准为1.2万元，一个保险年度内，每名参保患者只扣除一次大病保险起付标准金额。起付标准以上部分由大病保险分段按比例报销，累计金额在1.2万元以上3万元（含）以下赔付60%；3万元以上至10万元（含）以下部分赔付65%；10万元以上部分赔付75%。

16.居民大病保险赔付封顶线是多少？

答：大病保险封顶线为30万元/人·年。

17.参保居民住院医疗费用如何获得大病保险赔付？

答：在市内定点医疗机构和经转诊或备案到市外异地就医定点医疗机构就诊的参保患者，持本人社会保障卡（或凭医保电子凭证）在医疗机构即时结算。未能即时结算的，办理基本医疗保险报销手续时，同时办理大病保险赔付手续。

六、医疗救助

18.哪些对象可以享受医疗救助政策？

答：医疗救助对象包括，一类对象：城乡特困人员、孤儿；二类对象：城乡最低生活保障对象、返贫致贫人口；三类对象：城乡低保边缘家庭成员、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口；四类对象：因病致贫重病患者、市人民政府规定的其他特殊困难人员。

19.医疗救助的标准有哪些？

答：（1）门诊慢特病医疗救助。对医疗救助对象因慢性病需长期服药或因患重特大疾病需长期门诊治疗，在定点医药机构发生的，符合我市基本医疗保险门诊慢特病病种范围的政策范围内个人自付医疗费用，给予门诊慢特病医疗救助，医疗救助不设起付线，门诊慢性病救助比例为60%。

（2）住院医疗救助。对救助对象规范就医发生的政策范围

内住院医疗费用（含门诊视同住院和“双通道”药品），经基本

医保、大病保险支付后，个人自付部分按规定给予医疗救助（含

基本医保住院起付线）。

起付标准。一类、二类救助对象不设医疗救助起付线；三类救助对象年度内起付标准为2700元；四类救助对象年度内起付标准为6500元。

救助比例。住院政策范围内个人自付费用救助比例，一类救助对象为100%；二类救助对象为75%；三类救助对象为65%；四类救助对象为55%。

（3）救助限额。医疗救助对象门诊和住院救助共用年度救助限额，年度救助限额为5万元。

（4）倾斜救助。年度内规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经基本医保、大病保险、医疗救助报销后，政策范围内个人负担超过7500元以上的部分，一类、二类对象市域内按90%给予倾斜救助，市域外省域内按85%给予倾斜救助；三类、四类市域内按75%给予倾斜救助，市域外省域内按60%给予倾斜救助。倾斜救助年度封顶线为30万元。

20.医疗救助如何申请？

答：符合医疗救助条件的对象在报销基本医疗保险的同时即时结算医疗救助，无需另行申请。

七、无第三方责任外伤

21.居民意外伤害保险的保障对象为哪些？

答：保障对象为城乡居民医保的参保人员。

22.意外伤害保险是否需要个人缴费？

答：个人无需缴费，从城乡居民医保基金中划转。

23.意外伤害的赔付比例及年度限额分别是多少？

答：参保人员无第三方责任外伤需要住院治疗的，由医保经办机构或承保商业保险公司进行核实后按照住院待遇进行支付。

24.如何获得意外伤害赔付？

答：参保患者发生外伤害后三个工作日内进行报备，报备电话0728-6230112、0728-6244581。

在市内定点医疗机构住院治疗的，需在定点医疗机构填写《无第三方责任外伤申报表》并同时拨打电话报备，经核实符合赔付条件的意外伤害出院时即时结算。

在市外医疗机构就诊的患者，经核实符合赔付条件的，凭意外伤害保险申报表、住院发票原件、费用总清单（加盖医疗机构公章）、整套住院病历（加盖医疗机构公章）、本人身份证明及银行账户复印件到市医疗保障服务中心意外伤害窗口办理赔付手续。

八、高血压糖尿病门诊用药保障

23.高血压糖尿病门诊用药保障的对象和范围是哪些？

答：（一）保障对象。参加我市城乡居民基本医疗保险的参保人员，确诊为高血压、糖尿病并采取药物治疗的高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者。（二）保障范围。对未纳入门诊特殊慢性病保障范围，但需采取降血压、降血糖药物治疗的“两病”患者，降血压、降血糖的药物纳入“两病”门诊用药保障范围。

24.“两病”门诊用药保障的支付比例和限额分别是多少？

答：“两病”门诊用药不设起付线，政策范围内支付比例为50%，城乡居民医保基金最高支付限额，高血压每人每年100元、糖尿病每人每年150元。

25.哪些医院是“两病”门诊用药保障的定点医疗机构？

答：“两病”门诊用药保障的定点医疗机构为各区、镇、街道医保定点卫生院及村卫生室、社区卫生服务中心和服务站。

26.城乡居民如何办理“两病”门诊用药保障手续？

答：纳入家庭医生签约服务范围的“两病”对象中，属于正常参保状态，且未纳入门诊特殊慢性病保障范围的人员，全悉纳入“两病”用药保障范围，无需办理任何手续。

27.“两病”患者如何获得用药保障？

答：“两病”患者在定点医疗机构门诊就诊，使用降血压、降血糖药物产生的药品费用，在定点医疗机构按照“两病”门诊用药保障政策实时结算，个人只需支付自负部分费用。

九、生育待遇保障

28.居民医保生育待遇有哪些，标准分别是多少？

答：居民医保生育待遇包括产前检查费用、住院分娩医疗费用。具体标准如下：（一）产前检查费用。产前检查发生的医疗费用，取消基金日支付限额，与普通门诊统筹医疗费用合并计算，按居民医保普通门诊统筹报销比例和年度支付限额执行；（二）住院分娩医疗费用。住院分娩发生的生育住院医疗费用，不区分分娩胎次数，不区分顺产和剖宫产，不设起付标准，按照基本医保住院待遇标准执行；（三）流产、引产发生的住院或门诊政策范围内医疗费用，纳入居民医保统筹基金支付范围。