2025年，我局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神，深入践行习近平法治思想，紧紧围绕中央和省、市法治建设最新部署，锚定“法治医保、惠民医保、清廉医保”建设目标，以2024年工作成果为基础，持续深化法治建设与医保业务深度融合，着力破解改革发展中的法治难题，全面提升医疗保障领域法治化、规范化、精细化水平，为全市医保事业高质量发展筑牢法治根基，为人民群众提供更具获得感、幸福感、安全感的医保服务。现将 2025年法治建设工作情况总结如下：

一、持续学习贯彻习近平法治思想，筑牢法治建设政治根基

2025年，全局将学习贯彻习近平法治思想作为首要政治任务，以更高标准、更实举措推动理论武装走深走实，切实把学习成果转化为法治医保建设的生动实践。一是强化政治引领，压实学习责任。坚持党对法治建设的全面领导，将习近平法治思想纳入局党组理论学习中心组学习“第一议题”，法治建设工作领导小组全年召开专题会议2次，研究解决法治医保建设中的重点难点问题，确保党的领导贯穿立法衔接、执法监管、普法宣传全过程。二是拓展学习维度，提升法治素养。将习近平法治思想与医保领域新法规、新政策深度融合，修订完善《2025年度学法普法计划》，把《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》、医保行政执法操作规范等作为学习重点。创新“线上+线下”学习模式，线上依托“学习强国”“法宣在线”开展常态化自学，线下通过“三会一课”、专题培训、案例研讨等形式，提升单位执法人员综合能力，确保36名在编执法人员培训学时均超60小时，干部职工运用法治思维解决问题的能力显著提升。三是深化纪法融合，筑牢思想防线。持续巩固党纪学习教育成果，将党内法规学习与法律法规学习同部署、同落实，开展“以案促管”主题活动，通过以案释纪、以案释法，引导干部职工深刻把握“纪严于法、纪在法前”的要求，推动纪法贯通、一体遵循，切实增强干部职工的纪法意识和廉洁自律意识。

二、全面推进法治建设提质增效，夯实医保事业法治保障

（一）健全工作机制，强化组织保障。完善统筹推进机制。一是严格落实“法治建设与业务工作同谋划、同部署、同推进、同考核”要求，将法治建设成效纳入干部绩效考核和年度评优评先重要指标，制定工作计划，形成“责任明确、层层落实、闭环管理”的工作格局。二是优化决策管理流程，进一步健全依法决策机制，结合《潜江市医疗保障局规章制度》，制定了《潜江市医保局机关管理制度（试行）的通知》，明确重大医保政策制定、基金监管执法、重大项目实施等事项的决策流程，全年组织重大决策合法性审查3次，邀请法律顾问参与论证 6次，确保决策科学合法、民主公正。三是强化制度体系建设，结合医保改革新形势，梳理完善医保领域规章制度，制定《潜江市医疗保障行政执法公示办法（试行）》《潜江市医疗保障行政执法全过程记录办法（试行）》《潜江市医疗保障重大行政执法决定法制审核办法（试行）》的通知等3项制度，形成与国家、省医保法规体系相衔接、符合本地实际的医保法治制度体系。

（二）规范执法行为，提升监管效能。严格落实行政执法“三项制度”。全面推行行政执法公示、执法全过程记录、重大行政执法决定法制审核制度，全年公示执法信息36条，采用执法记录仪记录执法过程100余次，对45起重大执法案件进行法制审核，确保执法行为合法规范、全程可溯。创新监管执法模式。深化“双随机、一公开”监管与智能监管融合，升级医保智能审核系统，实现对定点医药机构诊疗行为、费用结算的实时监控和智能预警，全年通过智能系统筛查异常数据3.2万条，精准锁定违规线索。联合公安、卫健、市场监管等部门建立“联合执法+专项整治”工作机制，开展打击欺诈骗保专项行动3次，聚焦高频违规领域、重点医药机构、特殊药品耗材，查处违规医药机构45家，追回医保基金556.19万余元，形成有力震慑。

（三）深化普法宣传，营造法治氛围。落实“谁执法谁普法”责任制。制定《2025年医保普法工作方案》，明确普法重点内容、责任科室和时间节点，构建“执法人员带头普法、经办窗口精准普法、宣传平台广泛普法”的工作体系，创新普法宣传形式，积极开展“学法普法”活动。打造普法宣传品牌。围绕“医保基金安全”主题，开展“医保法治宣传月”专项活动，营造“人人学医保法规、人人守基金安全”的社会共治氛围。

（四）优化服务举措，增进民生福祉。推进服务标准化法治化。持续优化医保服务流程，将法治理念融入服务全链条，完善《医保经办服务标准化手册》，梳理规范医保经办服务事项39项，全部实现“马上办、网上办、就近办、一次办”，有效压缩办件时效。强化便民服务法治保障。升级“一窗通办”服务模式，在市民之家设立医保综合服务专区，实现参保登记、缴费核定、待遇申领、异地就医备案等业务“一窗受理、集成办理”。深化“警医保”联动机制，全年联合处置意外伤害医保报销案件4818起，精准识别违规报销行为220起，既保障群众合法权益，又防范基金流失。

三、存在的问题与不足

在肯定成绩的同时，我们也清醒认识到法治建设工作中仍存在一些不足：一是医保法治宣传的针对性和实效性仍需提升，部分群众和医药机构对医保法规的理解不够深入；二是智能监管的精准度有待进一步提高，对新型欺诈骗保行为的识别能力需要加强；三是法治人才队伍建设仍有短板，兼具医保业务知识和法律专业素养的复合型人才相对匮乏。

四、2026年法治建设工作规划

（一）深化学习贯彻习近平法治思想。坚持把学习贯彻习近平法治思想作为长期政治任务，创新学习形式，丰富学习内容，开展“法治医保大家谈”“案例研讨交流会”等活动，推动学习往深里走、往实里走，不断提升干部职工的法治素养和履职能力。

（二）健全医保法治制度体系。聚焦医保改革重点领域，加快推进医保基金监管、异地就医结算、多层次医疗保障等方面的制度建设，完善医保法规政策配套细则，构建更加系统完备、科学规范、运行有效的医保法治制度体系。

（三）提升执法监管精准化水平。进一步优化智能监管系统，加强大数据筛选在医保监管中的应用，提升对新型欺诈骗保行为的识别和打击能力。深化多部门联合执法机制，健全跨区域监管协作模式，形成监管合力。

（四）创新普法宣传教育模式。打造“线上+线下”融合的普法宣传矩阵，开发更多群众喜闻乐见的普法产品，开展“医保法治示范单位”创建活动，推动医保法治宣传融入日常、深入人心，营造全社会关心支持医保法治建设的良好氛围。

（五）加强法治人才队伍建设。建立医保法治人才培养机制，通过招录引进、在职培训、交流锻炼等方式，培养一批复合型法治人才。完善法律顾问、公职律师参与医保法治工作的机制，为医保法治建设提供专业支撑。

我局将始终坚持以人民为中心的发展思想，以更高的政治站位、更实的工作举措、更强的责任担当，持续深化法治医保建设，不断提升医保治理体系和治理能力现代化水平，为我市经济社会高质量发展和人民群众身体健康提供坚实的法治保障。