潜江市医疗保障局行政处罚决定书

潜江市医疗保障局

行政处罚决定书

潜医保处字〔2023〕第3号

当事人：潜江市中心医院

主体资格证照名称：事业单位法人证书

统一社会信用代码：12429005421561914E

住所：潜江市章华中路***

法定代表人：黄**

身份证件号码：4201041*********167X

根据潜江市医疗保障局《2023年上半年医保基金专项整治重点工作方案》、《关于开展医疗保障基金省级抽查问题整改“回头看”的工作方案》，2023年5月24日至5月25日，潜江市医疗保障局检查专班对当事人医保基金使用情况进行检查。发现当事人在使用医保基金中涉嫌存在重复收费、分解收费、过度检查、过度诊疗等违规问题。

当事人在使用医保基金中存在的上述行为涉嫌违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。

2023年6月7日，本机关根据检查中发现的线索填写案件来源登记表。

2023年6月7日，本机关立案调查。

2023年6月12日，本机关执法人员黄涛、周涛组成检查专班，对当事人相关情况进行调查。

经本机关查明：

一、2023年上半年医保基金专项整治检查情况。

1、2022年7月1日至2023年3月31日期间，当事人开具尿沉渣定量（2022年7月1日至2022年12月31日）、乙型肝炎e抗体测定、乙型肝炎e抗原测定、乙型肝炎表面抗体测定（AntiHBs）、乙型肝炎表面抗原测定、乙型肝炎核心抗体测定、丙型肝炎抗体测定（Anti-HCV）、丙型肝炎抗体测定（Anti-HCV）化学发光法、人免疫缺陷病毒抗体测定、人免疫缺陷病毒抗体测定化学发光法、梅毒螺旋体特异抗体测定、血浆凝血酶原时间测定、活化部分凝血活酶时间测定、血浆纤维蛋白原测定、凝血酶时间测定、血浆D-二聚体测定存在过度检查违规问题,违规金额103864.48元。

2、2022年7月1日至2023年3月31日期间，当事人个别病人收取静脉留置针，同时收取静脉输液；CT平扫；床边血糖监测多收一次；心电监测收费大于实际时间存在重复收费违规问题，违规金额126.82元。

3、2022年7月1日至2023年3月31日期间，当事人个别病人I级护理，一护到底；连续三天并每日2次的清洁灌肠，病程表无记录；中换药；X线计算机体层（CT）成像存在过度诊疗违规问题，违规金额253.24元。

二、医疗保障基金省级抽查问题整改“回头看”检查情况。

1、2023年1月1日至2023年3月31日期间，当事人血清碳酸氢盐（HCO3）测定仍存在重复收费违规问题，违规金额8715.20元。

2、2023年1月1日至2023年3月31日期间，当事人个别病人尿沉渣镜检、尿沉渣定量、颈淋巴结清扫术、球囊扩张术和成形术仍存在分解收费违规问题，违规金额18530.85元。

上述违规金额共计131490.59元。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：《潜江市医疗保障局立案审批表》1份，证明案件来源合法，依法启动办案程序；

证据二：2023年5月24日，当事人提供的《医疗机构执业许可证》复印件、《事业单位法人证书》复印件，证明当事人的经营主体资格；

证据三：2023年5月24日至5月25日，潜江市医疗保障局检查专班在潜江市中心医院现场检查时制作的《现场检查笔录》2份，证明本机关对当事人2023年上半年医保基金专项整治检查及医疗保障基金省级抽查问题整改“回头看”现场检查情况；

证据四：2023年5月24日至5月25日，本机关在当事人现场检查时制作的《抽查病历共性问题记录表》2份、《潜江市中心医院相关病种除外住院病人尿沉渣定量违规金额明细表（2022年7月1日至2022年12月31日）》、《潜江市中心医院共性问题明细表（尿沉渣定量除外）（2022年7月1日至2023年3月31日）》、《抽查病历个性问题记录表》1份、《2022省级抽查“回头看”问题记录表》1份、《2022年省级检查问题清单及处理情况》1份、《重复收费：问题5》电子证据、《分解收费：问题6》电子证据、《分解收费：问题10》电子证据、《分解收费：问题13》电子证据，提取的相关病历复印件7份，当事人提供的关于“2023省级抽查回头看问题记录表”中问题6的解释说明、《2021年度医疗保障基金省级抽查工作专项检查》整改报告及缴款凭证5份，证明当事人违规问题及金额；

证据五：2023年6月12日，当事人提供的《授权委托书》、委托人黄**身份证复印件、被委托人陈**身份证复印件，本机关执法人员在当事人行政楼**楼会议室对当事人被委托人陈**制作《询问笔录》1份，证明当事人对本机关检查反馈的违规问题及金额无异议；

证据六：相关文书的送达回证。

本机关于2023年7月26日依法向当事人送达了潜医保罚告字〔2023〕第3号《行政处罚告知书》。当事人在法定期限内未提出陈述、申辩和举行听证的要求。

本机关认为，当事人重复收费、分解收费、过度检查、过度诊疗的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”的规定，违规金额共计131490.59元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理”之规定。

鉴于当事人积极配合调查并主动提供证据材料，依据国家医疗保障局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第五款“当事人积极配合行政机关查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”之规定，对2023年上半年医保基金专项整治中发现的违规问题应予从轻处罚；鉴于当事人部分违规问题整改不彻底，依据国家医疗保障局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十六条第二款“责令改正拒不改正、或者一年内实施两次以上同一性质违法行为的”之规定，对医疗保障基金省级抽查问题整改“回头看”检查存在的违规问题应予从重处罚。综上，本机关对当事人上述违规行为作出如下行政处罚：

1、责令改正，约谈潜江市中心医院有关负责人；

2、退回医保基金：131490.59元；

3、2023年上半年医保基金专项整治存在的违规问题金额（104244.54元）处以1.5倍罚款：156366.81元；

4、医疗保障基金省级抽查问题整改“回头看”存在的违规问题金额（27246.05元）处以2倍罚款：54492.10元；

共计：342349.50元。

当事人应自收到本处罚决定书之日起十五日内退回违规医保基金131490.59元（开户行：潜江市农商行营业部，账户：潜江市财政局财政专户，账号：82010000000472038）；到中国银行股份有限公司潜江支行营业部缴纳罚款210858.91元（账户：潜江市财政局预算外资金财政专户，账号：578157538784，缴款摘要备注：潜江市医保局罚没款），逾期不缴纳，每日按罚款数额的3%加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可以自收到本处罚决定书之日起六十日内向潜江市人民政府或湖北省医疗保障局申请复议，或者在六个月内依法向潜江市人民法院提起诉讼。

当事人对行政处罚决定不服，申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

年 月 日

（医疗保障部门将依法向社会公开行政处罚决定信息）

（一式四份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档，一份抄送市卫健委。）

潜江市医疗保障局

行政处罚决定书

潜医保处字〔2023〕第4号

当事人：潜江市中医院

主体资格证照名称：事业单位法人证书

统一社会信用代码：124290054215620798

住所：潜江市章华北路**

法定代表人：陈**

身份证件号码：42900519*********933

根据潜江市医疗保障局《2023年上半年医保基金专项整治重点工作方案》，2023年5月23日至5月24日，潜江市医疗保障局检查专班对当事人2022年7月1日至2023年3月31日医保基金使用情况进行检查。发现当事人在使用医保基金中涉嫌存在过度检查、重复收费、过度诊疗等违规问题。

当事人在使用医保基金中存在的上述行为涉嫌违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。

2023年6月7日，本机关根据检查中发现的线索填写案件来源登记表。

2023年6月7日，本机关立案调查。

2023年6月13日，本机关执法人员黄涛、周涛组成检查专班，对当事人相关情况进行调查。

经本机关查明：

1、2022年7月1日至2023年3月31日期间，当事人开具尿沉渣定量；个别病人手术标本蜡块多收存在过度检查违规问题，违规金额15099.38元。

2、2022年7月1日至2023年3月31日期间，当事人个别病人CT体层成象多收一次、心电监测同时收取常规心电图费用、心电监测同时收取血氧饱和度监测存在重复收费违规问题，违规金额365.70元。

3、2022年7月1日至2023年3月31日期间，当事人个别病人偏瘫肢体综合训练叠加开展智能上下肢运动康复训练、偏瘫肢体综合训练叠加开展关节松动训练存在过度诊疗违规问题，违规金额801.90元。

上述违规金额共计：16266.98元。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：《潜江市医疗保障局立案审批表》1份，证明案件来源合法，依法启动办案程序；

证据二：当事人提供的《医疗机构执业许可证》复印件、《事业单位法人证书》复印件、《授权委托书》、委托人陈圣堂身份证复印件、被委托人黄**身份证复印件，证明当事人的经营主体资格，及被委托人委托权限、时间；

证据三：2023年5月23日至5月24日，潜江市医疗保障局检查专班在当事人现场检查时制作的《现场检查笔录》1份，证明本机关对当事人使用医保基金现场检查情况；

证据四：2023年5月23日至5月24日，潜江市医疗保障局检查专班在当事人现场检查时制作的《抽查病历共性问题记录表》1份、《抽查病历个性问题记录表》1份、《潜江市中医院尿沉渣定量违规金额明细表（2022年7月1日至2023年3月31日）》电子证据，提取的相关病历复印件7份，证明当事人违规问题及金额；

证据五：2023年6月13日，本机关执法人员在当事人行政楼**办公室对当事人被授权委托人黄**政制作的《询问笔录》1份，证明当事人对本机关检查反馈的违规问题及金额无异议。

证据六：相关文书的送达回证。

本机关于2023年7月25日依法向当事人送达了潜医保罚告字〔2023〕第4号《行政处罚告知书》。当事人在法定期限内未提出陈述、申辩和举行听证的要求。

本机关认为，当事人过度检查、重复收费、过度诊疗的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定，违规金额共计16266.98元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理”之规定。鉴于当事人积极配合调查并主动提供证据材料，依据国家医疗保障局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第五款“当事人积极配合行政机关查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”之规定，应予从轻处罚。综上，本机关对当事人上述违规行为作出如下行政处罚：

1、责令改正，约谈潜江市中医院有关负责人；

2、退回医保基金：16266.98元；

3、处以违规金额1.5倍罚款：24400.47元；

共计：40667.45元。

当事人应自收到本处罚决定书之日起十五日内退回违规医保基金16266.98元（开户行：潜江市农商行营业部，账户：潜江市财政局财政专户，账号：82010000000472038）；到中国银行股份有限公司潜江支行营业部缴纳罚款24400.47元（账户：潜江市财政局预算外资金财政专户，账号：578157538784，缴款摘要备注：潜江市医保局罚没款），逾期不缴纳，每日按罚款数额的3%加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可以自收到本处罚决定书之日起六十日内向潜江市人民政府或湖北省医疗保障局申请复议，或者在六个月内依法向潜江市人民法院提起诉讼。

当事人对行政处罚决定不服，申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

年 月 日

（医疗保障部门将依法向社会公开行政处罚决定信息）

（一式四份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档，一份抄送市卫健委。）

潜江市医疗保障局

行政处罚决定书

潜医保处字〔2023〕第5号

当事人：湖北江汉油田总医院

主体资格证照名称：民办非企业单位登记证书

统一社会信用代码：52420000421565990B

住所：潜江市江汉油田广华**路**号

法定代表人：陶**

身份证件号码：4224**********797X

根据潜江市医疗保障局《2023年上半年医保基金专项整治重点工作方案》，2023年5月24日至5月25日，潜江市医疗保障局检查专班对当事人2022年7月1日至2023年3月31日医保基金使用情况进行检查。发现当事人在使用医保基金中涉嫌存在重复收费、过度检查等违规问题。

当事人在使用医保基金中存在的上述行为涉嫌违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。

2023年6月7日，本机关根据检查中发现的线索填写案件来源登记表。

2023年6月7日，本机关立案调查。

2023年6月8日，本机关执法人员黄涛、周涛组成检查专班，对当事人相关情况进行调查。

经本机关查明：

1、2022年7月1日至2023年3月31日期间，当事人收取十八导联常规心电图检查费用同时收取了十二通道常规心电图检查费用存在重复收费违规问题，违规金额39741.00元。

2、2022年7月1日至2023年3月31日期间，当事人无明显指征检查血清胱抑素测定、骨科病人C型臂术中透视收取多次费用存在过度检查违规问题，违规金额238258.80。

上述违规金额共计：277999.80元。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：《潜江市医疗保障局立案审批表》1份，证明案件来源合法，依法启动办案程序；

证据二：当事人提供的《医疗机构执业许可证》复印件、《民办非企业单位登记证书》复印件、《法人登记证书的情况说明》、《法定代表人授权委托书》、委托人陶**身份证复印件、被委托人何**身份证复印件，证明当事人的经营主体资格，及被委托人委托权限、时间；

证据三：2023年5月24日至5月25日，潜江市医疗保障局检查专班在当事人现场检查时制作的《现场检查笔录》1份，证明本机关对当事人使用医保基金现场检查情况；

证据四：2023年5月24日至5月25日，潜江市医疗保障局检查专班在当事人现场检查时制作的《抽查病历共性问题记录表》1份、《湖北江汉油田总医院2023年检查检验违规情况统计表（2022.7.1-2023.3.31）》、《湖北江汉油田总医院2023年检查检验违规情况明细表（2022.7.1-2023.3.31）》电子证据，提取的相关病历复印件16份，证明当事人违规问题及金额。

证据五：2023年6月8日，本机关执法人员在本机关医疗保障核查中心综合科办公室对当事人被授权委托人何**制作的《询问笔录》1份，证明当事人对本机关检查反馈的违规问题及金额无异议；

证据六：相关文书的送达回证。

本机关于2023年7月26日依法向当事人送达了潜医保罚告字〔2023〕第5号《行政处罚告知书》。当事人在法定期限内未提出陈述、申辩和举行听证的要求。

本机关认为，当事人重复收费、过度检查的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定，违规金额共计277999.80元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理”之规定，鉴于当事人积极配合调查并主动提供证据材料，依据国家医疗保障局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第五款“当事人积极配合行政机关查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”之规定，应予从轻处罚。综上，本机关对当事人上述违规行为作出如下行政处罚：

1、责令改正，约谈湖北江汉油田总医院有关负责人；

2、退回医保基金：277999.80元；

3、处以违规金额1.5倍罚款：416999.70元；

共计：694999.50元。

当事人应自收到本处罚决定书之日起十五日内退回违规医保基金277999.80元（开户行：潜江市农商行营业部，账户：潜江市财政局财政专户，账号：82010000000472038）；到中国银行股份有限公司潜江支行营业部缴纳罚款416999.70元（账户：潜江市财政局预算外资金财政专户，账号：578157538784，缴款摘要备注：潜江市医保局罚没款），逾期不缴纳，每日按罚款数额的3%加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可以自收到本处罚决定书之日起六十日内向潜江市人民政府或湖北省医疗保障局申请复议，或者在六个月内依法向潜江市人民法院提起诉讼。

当事人对行政处罚决定不服，申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

年 月 日

（医疗保障部门将依法向社会公开行政处罚决定信息）

（一式四份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档，一份抄送市卫健委。）

潜江市医疗保障局

行政处罚决定书

潜医保处字〔2023〕第6号

当事人：潜江市人民医院

主体资格证照名称：事业单位法人证书

统一社会信用代码：1242900573790766XG

住所：潜江市**路**号

法定代表人：郑**

身份证件号码：4290**********257X

根据潜江市医疗保障局《2023年上半年医保基金专项整治重点工作方案》，2023年5月29日至5月30日，潜江市医疗保障局检查专班对当事人2022年7月1日至2023年3月31日医保基金使用情况进行检查。发现当事人在使用医保基金中涉嫌存在过度检查等违规问题。

当事人在使用医保基金中存在的上述行为涉嫌违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。

2023年6月7日，本机关根据检查中发现的线索填写案件来源登记表。

2023年6月7日，本机关立案调查。

2023年6月15日，本机关执法人员黄涛、周涛组成检查专班，对当事人相关情况进行调查。

经本机关查明，2022年7月1日至2023年3月31日期间，当事人无明显指征检查X线计算机体层(CT)成象*存在过度检查违规问题,违规金额33582.60元。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：《潜江市医疗保障局立案审批表》1份，证明案件来源合法，依法启动办案程序；

证据二：当事人提供的《医疗机构执业许可证》复印件、《事业单位法人证书》的复印件，证明当事人的经营主体资格；

证据三：2023年5月23日至5月24日，潜江市医疗保障局检查专班在当事人现场检查时制作的《现场检查笔录》1份，证明本机关对当事人使用医保基金现场检查情况；

证据四：2023年5月29日至5月30日，潜江市医疗保障局检查专班在当事人现场检查时制作的《抽查病历共性问题记录表》1份、《潜江市人民医院2023年检查人次统计表（2022.7.1-2023.3.31）》、《潜江市人民医院2023年检查违规情况统计表（2022.7.1-2023.3.31）》、《潜江市人民医院2023年检查违规情况明细表（2022.7.1-2023.3.31）》电子证据，提取的相关病历复印件7份，证明当事人违规问题及金额。

证据五：2023年6月15日，本机关执法人员在当事人行政楼**楼会议室对当事人法定代表人郑**制作的《询问笔录》1份，证明当事人对本机关检查反馈的违规问题及金额无异议；

证据六：相关文书的送达回证。

本机关于2023年7月25日依法向当事人送达了潜医保罚告字〔2023〕第6号《行政处罚告知书》。当事人在法定期限内未提出陈述、申辩和举行听证的要求。

本机关认为，当事人过度检查的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定，违规金额共计33582.60元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理”之规定，鉴于当事人积极配合调查并主动提供证据材料，依据国家医疗保障局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第五款“当事人积极配合行政机关查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”之规定，应予从轻处罚。综上，本机关对当事人上述违规行为作出如下行政处罚：

1、责令改正，约谈潜江市人民医院有关负责人；

2、退回医保基金：33582.60元；

3、处以违规金额1.5倍罚款：50373.90元；

共计：83956.50元。

当事人应自收到本处罚决定书之日起十五日内退回违规医保基金33582.60元（开户行：潜江市农商行营业部，账户：潜江市财政局财政专户，账号：82010000000472038）；到中国银行股份有限公司潜江支行营业部缴纳罚款50373.90元（账户：潜江市财政局预算外资金财政专户，账号：578157538784，缴款摘要备注：潜江市医保局罚没款），逾期不缴纳，每日按罚款数额的3%加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可以自收到本处罚决定书之日起六十日内向潜江市人民政府或湖北省医疗保障局申请复议，或者在六个月内依法向潜江市人民法院提起诉讼。

当事人对行政处罚决定不服，申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

年 月 日

（医疗保障部门将依法向社会公开行政处罚决定信息）

（一式四份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档，一份抄送市卫健委。）

潜江市医疗保障局

行政处罚决定书

潜医保处字〔2023〕第7号

当事人：潜江市妇幼保健院

主体资格证照名称：事业单位法人证书

统一社会信用代码：12429005331832258M

住所：潜江市**大道**号

法定代表人：曾**

身份证件号码：4290**********0115

根据潜江市医疗保障局《2023年上半年医保基金专项整治重点工作方案》，2023年5月26日至5月29日，潜江市医疗保障局检查专班对当事人2022年7月1日至2023年3月31日医保基金使用情况进行检查。发现当事人在使用医保基金中涉嫌存在过度检查等违规问题。

当事人在使用医保基金中存在的上述行为涉嫌违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。

2023年6月7日，本机关根据检查中发现的线索填写案件来源登记表。

2023年6月7日，本机关立案调查。

2023年6月15日，本机关执法人员黄涛、谢武豫、周涛组成检查专班，对当事人相关情况进行调查。

经本机关查明，2022年7月1日至2023年3月31日期间，当事人无明显指征检查血浆凝血酶原时间测定（PT）(仪器法)、活化部分凝血活酶时间测定（APTT）、血浆纤维蛋白原测定（仪器法）、凝血酶时间测定（TT）（仪器法）、血浆D-二聚体测定（D-Dimer）各种免疫学方法存在过度检查违规问题,违规金额24900.75元。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：《潜江市医疗保障局立案审批表》1份，证明案件来源合法，依法启动办案程序；

证据二：当事人提供的《医疗机构执业许可证（副本）》复印件、《事业单位法人证书（副本）》复印件，证明当事人的经营主体资格；

证据三：2023年5月26日至5月29日，潜江市医疗保障局检查专班在当事人现场检查时制作的《现场检查笔录》1份，证明本机关对当事人使用医保基金现场检查情况；

证据四：2023年5月26日至5月29日，潜江市医疗保障局检查专班在当事人现场检查时制作的《抽查病历共性问题记录表》1份、《潜江市妇幼保健院2023年检查检验违规情况统计表（2022.7.1-2023.3.31）》、《潜江市妇幼保健院2023年检查检验违规情况明细表（2022.7.1-2023.3.31）》电子证据，提取的相关病历复印件5份，证明当事人违规问题及金额；

证据五：2023年6月15日，本机关执法人员在当事人四楼会议室对当事人法定代表人曾**制作的《询问笔录》1份，证明当事人对本机关检查反馈的违规问题及金额无异议；

证据六：相关文书的送达回证。

本机关于2023年7月26日依法向当事人送达了潜医保罚告字〔2023〕第7号《行政处罚告知书》。当事人在法定期限内未提出陈述、申辩和举行听证的要求。

本机关认为，当事人过度检查的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定，违规金额共计24900.75元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理”之规定，鉴于当事人积极配合调查并主动提供证据材料，依据国家医疗保障局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第五款“当事人积极配合行政机关查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”之规定，应予从轻处罚。综上，本机关对当事人上述违规行为作出如下行政处罚：

1、责令改正，约谈潜江市妇幼保健院有关负责人；

2、退回医保基金：24900.75元；

3、处以违规金额1.5倍罚款：37351.13元；

共计：62251.88元。

当事人应自收到本处罚决定书之日起十五日内退回违规医保基金24900.75元（开户行：潜江市农商行营业部，账户：潜江市财政局财政专户，账号：82010000000472038）；到中国银行股份有限公司潜江支行营业部缴纳罚款37351.13元（账户：潜江市财政局预算外资金财政专户，账号：578157538784，缴款摘要备注：潜江市医保局罚没款），逾期不缴纳，每日按罚款数额的3%加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可以自收到本处罚决定书之日起六十日内向潜江市人民政府或湖北省医疗保障局申请复议，或者在六个月内依法向潜江市人民法院提起诉讼。

当事人对行政处罚决定不服，申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

年 月 日

（医疗保障部门将依法向社会公开行政处罚决定信息）

（一式四份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档，一份抄送市卫健委。）

潜江市医疗保障局

行政处罚决定书

潜医保处字〔2023〕第8号

当事人：潜江市园林卫生院

主体资格证照名称：事业单位法人证书

统一社会信用代码：12429005421564824F

住所：潜江市**办事处**路**号

法定代表人：吕**

身份证件号码：4290**********2672

根据潜江市医疗保障局《2023年上半年医保基金专项整治重点工作方案》，2023年5月22日至5月23日，潜江市医疗保障局检查专班对当事人2022年7月1日至2023年3月31日医保基金使用情况进行检查。发现当事人在使用医保基金中涉嫌存在过度检查、重复收费等违规问题。

当事人在使用医保基金中存在的上述行为涉嫌违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。

2023年6月7日，本机关根据检查中发现的线索填写案件来源登记表。

2023年6月7日，本机关立案调查。

2023年6月12日，本机关执法人员黄涛、谢武豫、周涛组成检查专班，对当事人相关情况进行调查。

经本机关查明：

1、2022年7月1日至2023年3月31日期间，当事人开具尿沉渣定量、血清总胆固醇测定、血清甘油三酯测定、血清高密度脂蛋白胆固醇测定、血清低密度脂蛋白胆固醇测定；个别病人超敏C反应蛋白与C反应蛋白同时测定存在过度检查违规问题，违规金额18374.40元。

2、2022年7月1日至2023年3月31日期间，当事人个别病人CT平扫多收一次存在重复收费违规问题，违规金额162.00元。

上述违规金额共计：18536.40元。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：《潜江市医疗保障局立案审批表》1份，证明案件来源合法，依法启动办案程序；

证据二：当事人提供的《医疗机构执业许可证（副本）》复印件、《事业单位法人证书（副本）》复印件，证明当事人的经营主体资格；

证据三：2023年5月22日至5月23日，潜江市医疗保障局检查专班在当事人现场检查时制作的《现场检查笔录》1份，证明本机关对当事人使用医保基金现场检查情况；

证据四：2023年5月22日至5月23日，潜江市医疗保障局检查专班在当事人现场检查时制作的《抽查病历共性问题记录表》1份、《抽查病历个性问题记录表》1份、《潜江园林卫生院40岁以下相关疾病除外住院病人“血脂四项”明细表(2022.7.1-2023.3.31)》电子证据、《潜江市园林卫生院尿液分析明细表(2022.7.1-2023.3.31)》电子证据，提取的相关病历复印件5份，证明当事人违规问题及金额；

证据五：2023年6月12日，本机关执法人员在当事人五楼会议室对当事人法定代表人吕**制作的《询问笔录》1份，证明当事人对本机关检查反馈的违规问题及金额无异议；

证据六：相关文书的送达回证。

本机关于2023年7月25日依法向当事人送达了潜医保罚告字〔2023〕第8号《行政处罚告知书》。当事人在法定期限内未提出陈述、申辩和举行听证的要求。

本机关认为，当事人过度检查、重复收费的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定，违规金额共计18536.40元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理”之规定，鉴于当事人积极配合调查并主动提供证据材料，依据国家医疗保障局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第五款“当事人积极配合行政机关查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”之规定，应予从轻处罚。综上，本机关对当事人上述违规行为作出如下行政处罚：

1、责令改正，约谈潜江市园林卫生院有关负责人；

2、退回医保基金：18536.40元；

3、处以违规金额1.5倍罚款：27804.60元；

共计：46341.00元。

当事人应自收到本处罚决定书之日起十五日内退回违规医保基金18536.40元（开户行：潜江市农商行营业部，账户：潜江市财政局财政专户，账号：82010000000472038）；到中国银行股份有限公司潜江支行营业部缴纳罚款27804.60元（账户：潜江市财政局预算外资金财政专户，账号：578157538784，缴款摘要备注：潜江市医保局罚没款），逾期不缴纳，每日按罚款数额的3%加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可以自收到本处罚决定书之日起六十日内向潜江市人民政府或湖北省医疗保障局申请复议，或者在六个月内依法向潜江市人民法院提起诉讼。

当事人对行政处罚决定不服，申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

年 月 日

（医疗保障部门将依法向社会公开行政处罚决定信息）

（一式四份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档，一份抄送市卫健委。）

潜江市医疗保障局

行政处罚决定书

潜医保处字〔2023〕第9号

当事人：潜江市杨市办事处卫生院

主体资格证照名称：事业单位法人证书

统一社会信用代码：124290054215621063

住所：潜江市**办事处**街**号

法定代表人：周**

身份证件号码：4290**********1357

根据潜江市医疗保障局《2023年上半年医保基金专项整治重点工作方案》，2023年5月18日至5月19日，潜江市医疗保障局检查专班对当事人2022年7月1日至2023年3月31日医保基金使用情况进行检查。发现当事人在使用医保基金中涉嫌存在过度检查、过度诊疗等违规问题。

当事人在使用医保基金中存在的上述行为涉嫌违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。

2023年6月7日，本机关根据检查中发现的线索填写案件来源登记表。

2023年6月7日，本机关立案调查。

2023年6月14日，本机关执法人员黄涛、周涛组成检查专班，对当事人相关情况进行调查。

经本机关查明：

1、2022年7月1日至2023年3月31日期间，当事人40岁以下住院患者常规检查血清总胆固醇测定、血清甘油三酯测定、血清载脂蛋白AI测定、血清载脂蛋白B测定、血清高密度脂蛋白胆固醇测定、血清低密度脂蛋白胆固醇测定；非手术科室常规检查（乙型肝炎表面抗原测定（HBsAg)、乙型肝炎表面抗体测定（AntiHBs)、乙型肝炎e抗原测定（HBeAg)、乙型肝炎e抗体测定（AntiHBe)、乙型肝炎核心抗原测定（HBcAg)；非心脏病患者常规检查（血清肌酸激酶测定、血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定、乳酸脱氢酶测定存在过度检查违规问题,违规金额124720.20元。

2、2022年7月1日至2023年3月31日期间，当事人个别病人针刺运动疗法不符合《全国医疗服务价格项目规范》，存在过度诊疗违规问题，违规金额669.60元。

上述违规金额共计：125389.80元。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：《潜江市医疗保障局立案审批表》1份，证明案件来源合法，依法启动办案程序；

证据二：当事人提供的《医疗机构执业许可证》复印件、《事业单位法人证书》复印件，证明当事人的经营主体资格；

证据三：2023年5月18日至5月19日，潜江市医疗保障局检查专班在当事人现场检查时制作的《现场检查笔录》1份，证明本机关对当事人使用医保基金现场检查情况；

证据四：2023年5月18日至5月19日，潜江市医疗保障局检查专班在当事人现场检查时制作的《抽查病历共性问题记录表》1份、《抽查病历个性问题记录表》1份、《潜江市杨市办事处卫生院2023年不合理检查及用药情况统计表（2022.7.1-2023.3.31）》、《杨市办事处卫生院2023年不合理检查人次统计表（2022.7.1-2023.3.31》、《杨市办事处卫生院2023年不合理检查及用药情况明细表（2022.7.1-2023.3.31）》电子证据、《杨市办事处卫生院2023年康复项目个案违规问题统计表（2022.7.1-2023.3.31）》，提取的相关病历复印件15份，证明当事人违规问题及金额；

证据五：2023年6月14日，本机关执法人员在当事人三楼会议室对当事人法定代表人周**制作的《询问笔录》1份，证明当事人对本机关检查反馈的违规问题及金额无异议；

证据六：相关文书的送达回证。

本机关于2023年7月26日依法向当事人送达了潜医保罚告字〔2023〕第9号《行政处罚告知书》。当事人在法定期限内未提出陈述、申辩和举行听证的要求。

本机关认为，当事人过度检查、过度诊疗的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定，违规金额共计125389.80元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理”之规定，鉴于当事人积极配合调查并主动提供证据材料，依据国家医疗保障局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第五款“当事人积极配合行政机关查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”之规定，应予从轻处罚。综上，本机关对当事人上述违规行为作出如下行政处罚：

1、责令改正，约谈潜江市杨市办事处卫生院有关负责人；

2、退回医保基金：125389.80元；

3、处以违规金额1.5倍罚款：188084.70元；

共计：313474.50元。

当事人应自收到本处罚决定书之日起十五日内退回违规医保基金125389.80元（开户行：潜江市农商行营业部，账户：潜江市财政局财政专户，账号：82010000000472038）；到中国银行股份有限公司潜江支行营业部缴纳罚款188084.70元（账户：潜江市财政局预算外资金财政专户，账号：578157538784，缴款摘要备注：潜江市医保局罚没款），逾期不缴纳，每日按罚款数额的3%加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可以自收到本处罚决定书之日起六十日内向潜江市人民政府或湖北省医疗保障局申请复议，或者在六个月内依法向潜江市人民法院提起诉讼。

当事人对行政处罚决定不服，申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

年 月 日

（医疗保障部门将依法向社会公开行政处罚决定信息）

（一式四份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档，一份抄送市卫健委。）

潜江市医疗保障局

行政处罚决定书

潜医保处字〔2023〕第10号

当事人：潜江市张金镇中心卫生院

主体资格证照名称：事业单位法人证书

统一社会信用代码：124290054215609033

住所：潜江市张金镇幸福北路****

法定代表人：黄**

身份证件号码：42900519********713

根据潜江市医疗保障局《2023年上半年医保基金专项整治重点工作方案》，2023年5月26日至5月27日，潜江市医疗保障局检查专班对当事人2022年7月1日至2023年3月31日医保基金使用情况进行检查。发现当事人在使用医保基金中涉嫌存在过度诊疗、重复收费等违规问题。

当事人在使用医保基金中存在的上述行为涉嫌违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。

2023年6月7日，本机关根据检查中发现的线索填写案件来源登记表。

2023年6月7日，本机关立案调查。

2023年6月9日，本机关执法人员黄涛、谢武豫、周涛组成检查专班，对当事人相关情况进行调查。

经本机关查明：

1、2022年7月1日至2023年3月31日期间，当事人开具丙型肝炎抗体测定(Anti-HCV)、钾测定、钠测定、氯测定、钙测定；个别病人大换药存在过度诊疗违规问题,违规金额5229.00元。

2、2022年7月1日至2023年3月31日期间，当事人开具C反应蛋白与超敏C反应蛋白同时测定、个别病人收取静脉留置针，同时收取静脉输液存在重复收费违规问题，违规金额9519.30元。