潜江市医疗保障政务服务事项办事指南
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潜江市医疗保障政务服务事项办事指南
一、单位参保登记
1.办理材料：①统一社会信用代码证书或单位批准成立（注销）的文件；②《基本医疗保险单位参保信息登记表》（加盖单位公章）。
2.办理时限：即时办结。
3.办理层级：市、区镇(街道)
4.办理渠道：①现场办理：市民之家、区镇（街道）便民服务中心；②网上办理：湖北政务服务网、鄂汇办APP等。
5.样表：附件表1-基本医疗保险单位参保信息登记表。
二、职工参保登记
1.办理材料：在职职工：①《职工基本医疗保险参保登记表》（含新增、暂停、终止、恢复、在职转退休）（加盖单位公章）；②有效身份证件复印件
灵活就业人员：①有效身份证件；②《职工基本医疗保险参保登记表》
2.办理时限：即时办结。
3.办理层级：市、区镇(街道)
4.办理渠道：①现场办理：市民之家、区镇（街道）便民服务中心；②网上办理：湖北政务服务网、鄂汇办APP等。
5.样表：附件表2-职工基本医疗保险参保登记表。
三、城乡居民参保登记
1.办理材料：①有效身份证件；②《城乡居民基本医疗保险参保登记表》/《城乡居民基本医疗保险信息变更、暂停或终止登记表》（含新增、暂停、终止、恢复）
2.办理时限：即时办结。
3.办理层级：市、区镇(街道)、村（社区）
4.办理渠道：①现场办理：市民之家、区镇（街道）便民服务中心、村（社区）便民服务站；②网上办理：湖北政务服务网、鄂汇办APP、“湖北医疗保障”微信小程序等。
5.样表：附件表3-城乡居民基本医疗保险参保登记表/附件表6-城乡居民基本医疗保险信息变更、暂停或终止登记表。
四、单位参保信息变更登记
1.办理材料：《基本医疗保险参保单位信息变更登记表》（加盖单位公章）。
2.办理时限：即时办结。
3.办理层级：市、区镇(街道)
5.办理渠道：①现场办理：市民之家、区镇（街道）便民服务中心；②网上办理：湖北政务服务网、鄂汇办APP等。
5.样表：附件表4-基本医疗保险参保单位信息变更登记表。
五、职工参保信息变更登记
1.办理材料：①医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；②《基本医疗保险职工参保信息变更登记表》（关键信息变更加盖单位公章）。
2.办理时限：即时办结。
3.办理层级：市、区镇(街道)
4.办理渠道：①现场办理：市民之家、区镇（街道）便民服务中心；②网上办理：湖北政务服务网、鄂汇办APP等。
5.样表：附件表5-基本医疗保险职工参保信息变更登记表。
六、城乡居民参保信息变更登记
1.办理材料：①医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；②《城乡居民基本医疗保险信息变更、暂停或终止登记表》。
2.办理时限：即时办结。
3.办理层级：市、区镇(街道)、村（社区）
5.办理渠道：①现场办理：市民之家、区镇（街道）便民服务中心、村（社区）便民服务站；②网上办理：湖北政务服务网、鄂汇办APP、“湖北医疗保障”微信小程序等。
5.样表：附件表6-城乡居民基本医疗保险信息变更、暂停或终止登记表。
七、参保单位参保信息查询
1.办理材料：单位有效证明文件。
2.办理时限：即时办结。
3.办理层级：市、区镇(街道)、村（社区）
4.办理渠道：①现场办理：市民之家、区镇（街道）便民服务中心；②网上办理：湖北政务服务网、鄂汇办APP等。
八、参保人员参保信息查询
1.办理材料：医保电子凭证或有效身份证件或社保卡。
2.办理时限：即时办结。
3.办理层级：市、区镇(街道)、村（社区）
4.办理渠道：①现场办理：市民之家、区镇（街道）便民服务中心；②网上办理：湖北政务服务网、鄂汇办APP、“湖北医疗保障”微信小程序等。
九、参保人员个人账户一次性支取
1.办理材料：①医保电子凭证（有效身份证件或社保卡）；②《职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表》；③支取人银行账号。
2.办理时限：15个工作日。
3.办理层级：市、区镇(街道)
4.办理渠道：①现场办理：市民之家、区镇（街道）便民服务中心；②网上办理：湖北政务服务网、鄂汇办APP等。
5.样表：附件表7-职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表，附件表16-主动放弃承诺书。
备注：因死亡支取的提供继承人身份证、银行账户，通过数据共享无法查询死亡信息的另应提供个人承诺书；主动放弃参加职工基本医疗保险的，另需提供主动放弃基本医疗保险的情况说明。
十、转移接续手续办理
1.办理材料：有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡。
2.办理时限：5个工作日。
3.办理层级：市、区镇(街道)
4.办理渠道：①现场办理：市民之家、区镇（街道）便民服务中心；②网上办理：湖北政务服务网、鄂汇办APP、“湖北医疗保障”微信小程序等。
5.样表：附件表8-基本医疗保险关系转移接续申请表以及附件表9-参保人员基本医疗保险信息表。
十一、异地安置退休人员备案
1.办理材料：①医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；②异地安置认定材料：居民户口簿（户口簿首页和本人常住人口登记卡）或个人承诺书；③《异地就医登记备案表》。
2.办理时限：即时办结。
3.办理层级：市、区镇(街道)、村（社区）
4.办理渠道：①现场办理：市民之家、区镇（街道）便民服务中心、村（社区）便民服务站；②网上办理：湖北政务服务网、鄂汇办APP、“湖北医疗保障”微信小程序等。
5.样表：附件表10-异地就医登记备案表以及表17-基本医疗保险异地就医备案个人承诺书。
十二、异地长期居住人员备案
1.办理材料：①医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；②长期居住认定材料：居住证、居民户口簿（户口簿首页和本人常住人口登记卡）任选其一，或个人承诺书；③《异地就医登记备案表》。
2.办理时限：即时办结。
3.办理层级：市、区镇(街道)、村（社区）
4.办理渠道：①现场办理：市民之家、区镇（街道）便民服务中心、村（社区）便民服务站；②网上办理：湖北政务服务网、鄂汇办APP、“湖北医疗保障”微信小程序等。
5.样表：附件表10-异地就医登记备案表以及表17-基本医疗保险异地就医备案个人承诺书。
十三、常驻异地工作人员备案
1.办理材料：①医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；②异地工作认定材料：参保地工作单位派出凭证、异地工作劳动合同任选其一，或个人承诺书；③《异地就医登记备案表》。
2.办理时限：即时办结。
3.办理层级：市、区镇(街道)、村（社区）
4.办理渠道：①现场办理：市民之家、区镇（街道）便民服务中心、村（社区）便民服务站；②网上办理：湖北政务服务网、鄂汇办APP、“湖北医疗保障”微信小程序等。
5.样表：附件表10-异地就医登记备案表以及表17-基本医疗保险异地就医备案个人承诺书。
十四、异地转诊人员备案
1.办理材料：①医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；②在具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院单；③《异地就医登记备案表》。
2.办理时限：即时办结。
3.办理层级：市、区镇(街道)、村（社区）
4.办理渠道：①现场办理：市民之家、区镇（街道）便民服务中心、村（社区）便民服务站；②网上办理：湖北政务服务网、鄂汇办APP、“湖北医疗保障”微信小程序等。
5.样表：附件表10-异地就医登记备案表。
十五、其他临时外出就医人员备案
1.办理材料：①医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；②《异地就医登记备案表》。
2.办理时限：即时办结。
3.办理层级：市、区镇(街道)、村（社区）
5.办理渠道：①现场办理：市民之家、区镇（街道）便民服务中心、村（社区）便民服务站；②网上办理：湖北政务服务网、鄂汇办APP、“湖北医疗保障”微信小程序等。
5.样表：附件表10-异地就医登记备案表。
十六、基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定
1.办理材料：①医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；②病例资料和相关检查资料；③《门诊慢特病病种待遇认定申请表》。
2.办理时限：10个工作日。
3.办理层级：市、区镇(街道)、村（社区）
4.办理渠道：①现场办理：市民之家、区镇（街道）便民服务中心、村（社区）便民服务站；②网上办理：湖北政务服务网、鄂汇办APP、“湖北医疗保障”微信小程序、“鄂医保”支付宝小程序等。
5.样表：附件表11-门诊慢特病病种待遇认定申请表。
十七、门诊费用报销
1.办理材料：①有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡；②医药机构收费票据；③门急诊费用清单；④处方底方；⑤待遇享受人银行账号。
2.办理时限：15个工作日。
3.办理层级：市、区镇(街道)、村（社区）
4.办理渠道：①现场办理：市民之家、区镇（街道）便民服务中心、村（社区）便民服务站；②网上办理：湖北政务服务网、鄂汇办APP等。
备注：村（社区）提供帮代办服务，代收资料交到区镇（街道）便民服务中心医保窗口。
十八、住院费用报销
1.办理材料：①有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡；②医院收费票据；③费用清单；④出院记录；⑤待遇享受人银行账号。
2.办理时限：15个工作日。
3.办理层级：市、区镇(街道)、村（社区）
4.办理渠道：①现场办理：市民之家、区镇（街道）便民服务中心、村（社区）便民服务站；②网上办理：湖北政务服务网、鄂汇办APP等。
备注：村（社区）提供帮代办服务，代收资料交到区镇（街道）便民服务中心医保窗口。
十九、产前检查费支付
1.办理材料：①有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡；
②医院收费票据；③费用清单；④诊断证明；⑤待遇享受人银行账号。
2.办理时限：15个工作日。
3.办理层级：市、区镇(街道)
4.办理渠道：①现场办理：市民之家、区镇（街道）便民服务中心；②网上办理：湖北政务服务网、鄂汇办APP等。
备注：在市内定点医疗（中心医院、妇幼保健院、中医院、江汉油田总医院）就医时直接结算。
二十、生育医疗费支付
1.办理材料：①医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；②医院收费票据；③费用清单；④出院记录；⑤待遇享受人银行账号。
2.办理时限：15个工作日。
3.办理层级：市、区镇(街道)
4.办理渠道：①现场办理：市民之家、区镇（街道）便民服务中心；②网上办理：湖北政务服务网、鄂汇办APP等。
备注：在市内定点医疗（中心医院、妇幼保健院、中医院、江汉油田总医院）就医时直接结算。
二十一、计划生育医疗费支付
1.办理材料：①医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；②医院收费票据；③费用清单；④诊断证明（门诊）/出院记录（住院）；⑤待遇享受人银行账号。
2.办理时限：15个工作日。
3.办理层级：市、区镇(街道)
4.办理渠道：①现场办理：市民之家、区镇（街道）便民服务中心；②网上办理：湖北政务服务网、鄂汇办APP等。
备注：在市内定点医疗（中心医院、妇幼保健院、中医院、江汉油田总医院）就医时直接结算。
二十二、生育津贴支付
1.办理材料：①医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；②诊断证明（门诊）/出院记录（住院）；③用人单位银行账号。
2.办理时限：10个工作日。
3.办理层级：市、区镇(街道)
4.办理渠道：①现场办理：市民之家、区镇（街道）便民服务中心；②网上办理：湖北政务服务网、鄂汇办APP等。
备注：在市内定点医疗（中心医院、妇幼保健院、中医院、江汉油田总医院）就医的无需申请，每月通过系统直接获取数据报销，拨付至用人单位银行账户。
二十三、符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴
1.办理材料：①救助对象身份证明；②个人缴纳基本医保参保费用有效凭证
2.办理时限：3个工作日。
3.办理渠道：通过部门数据共享。
备注：无需个人申请，通过部门间数据共享进行补贴。
二十四、医疗救助对象手工（零星）报销
1.办理材料：①有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡；②基本医保、大病保险报销后的结算单；③定点医疗机构处方底方或定点药店购药发票；④医疗救助申请表；⑤待遇享受人银行账号。
2.办理时限：7个工作日。
3.办理层级：市、区镇(街道)、村（社区）
4.办理渠道：①现场办理：市民之家、区镇（街道）便民服务中心、村（社区）便民服务站；②网上办理：湖北政务服务网、鄂汇办APP等。
5.样表：附件表12-医疗救助申请表。
备注：村（社区）提供帮代办服务，代收资料交到区镇（街道）便民服务中心医保窗口。
二十五、医疗机构申请定点协议管理
1.办理资料：①《定点医疗机构申请表》；②医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；③与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；④与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；⑤纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。（以上办理资料均需加盖单位公章）
2.办理时限：8个工作日。
3.办理层级：市
4.办理渠道：①现场办理：市医疗保障服务中心；②网上办理：湖北政务服务网等。
5.样表：附件表13-定点医疗机构申请表。
二十六、零售药店申请定点协议管理
1.办理资料：①《定点医疗机构申请表》；②药品经营许可证、营业执照和法定代表人人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；③执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及劳动合同复印件；④医保专（兼）职人员劳动合同复印件；⑤与医疗保障制度对应的内部管理制度和财务制度文本；⑥与医保有关的信息系统相关材料；⑦纳入定点使用医疗保障基金的预测性分析报告。（以上办理资料均需加盖单位公章）
2.办理时限：8个工作日。
3.办理层级：市
4.办理渠道：①现场办理：市医疗保障服务中心；②网上办理：湖北政务服务网等。
5.样表：附件表14-定点零售药店申请表。
二十七、基本医疗保险定点医疗机构费用结算
1.办理资料：定点医疗机构通过信息系统直接申报月结算。
2.办理时限：3个工作日。
3.办理层级：市
4.办理渠道：网上办理
二十八、基本医疗保险定点零售药店费用结算
1.办理资料：定点零售药店通过信息系统直接申报月结算。
2.办理时限：3个工作日。
3.办理层级：市
4.办理渠道：网上办理
二十九、高频事项查询
1.办理资料：医保电子凭证或有效身份证件或社保卡。
2.办理时限：即时办结。
3.办理渠道：①现场办理：市民之家、区镇（街道）便民服务中心、村（社区）便民服务站；②网上办理：“湖北医疗保障微信”小程序、“鄂医保”支付宝小程序、湖北政务服务网、鄂汇办APP等。
表1
□新参保登记 □暂停登记 □注销登记 | |||||||||||
单位名称 | |||||||||||
现统一社会信用代码 | 原统一社会信用代码 | ||||||||||
通讯地址 | |||||||||||
单位性质 | |||||||||||
法定代表人 | 姓名 | 联系电话 | |||||||||
身份证件号码 | |||||||||||
开户银行 | 户名 | ||||||||||
账号 | |||||||||||
经办人员 | 姓名 | 所在部门 | |||||||||
手机号码 | 联系电话 | ||||||||||
参保险种 | □职工基本医疗保险 □生育保险 □补充医疗保险 □其他() | ||||||||||
机关事业单位及社会团体填报以下信息 | |||||||||||
经费来源 | 主管部门 | ||||||||||
最新核编人数 (含纪检、军转) | 退休人数 | ||||||||||
机关在编人数 | 公务员人数 | 后勤服务人数 | |||||||||
参公在编人数 | 事业在编人数 | ||||||||||
单位声明 | 本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报信息真实、准确、完整，请予办理。 单位(盖章) 年 月 日 | ||||||||||
经办机构意见 | □经审核，申报单位不符合参保登记办理条件。 经审核，同意申报单位办理以下社会保险登记： □职工基本医疗保险 □生育保险 □补充医疗保险 □其他() 经办人签字： 经办机构(盖章) 年 月 日 | ||||||||||
表2
单位名称(盖章)： 单位编码： 险种： □灵活就业人员
序 号 | 姓名 | 身份证件类型 | 身份证件号码 | 申报工资 (元/月) | 业务类型 | 手机号码 | 备 注 | |||||
增加 | 暂停 | 终止 | 恢复 | 在职转退休 | 统筹区内转移 | |||||||
1 | ||||||||||||
2 | ||||||||||||
3 | ||||||||||||
4 | ||||||||||||
5 | ||||||||||||
6 | ||||||||||||
7 | ||||||||||||
8 | ||||||||||||
9 | ||||||||||||
注：灵活就业人员无需单位盖章和填写单位编码。
填报人： 联系电话： 经办机构经办人： 年 月 日
表3
姓名 | 身份证件类型 | ||||
身份证件号码 | |||||
性 别 | □男 □女 | 出生日期 | 年 月 | 联系电话 | |
户籍所在地 （居住证登记地） | 省 市 区县(市) 街道(乡镇) | 村（社区） | |||
通讯地址 | |||||
申请人身份 | □新生儿 □中小学儿童 □大学生 □无业成年人 □户籍在农村的务工人员 □其他： （同一人符合多种身份的，可多选。） | ||||
财政补助对象 | □特困供养人员 □孤儿 □低保 □丧失劳动能力的残疾人 □严重精神障碍患者 □计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭成员 □低收入家庭中60周岁以上的老年人或未成年人 □脱贫人口 □脱贫不稳定 □边缘易致贫 □突发严重困难 □低保边缘家庭 □重点优抚对象 □其他： （同一人符合多种对象身份的，可多选。） | ||||
申请人 或监护人 | 以上信息填报真实，现申请参加居民医保，并已了解城乡居民基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。 （签字） 年 月 日 | ||||
收件审核 | □ 经审核，符合居民医保参保规定。 □ 经审核，不符合居民医保参保规定。 经办人:（受理单位盖章） 年 月 日 | ||||
表4
单位编码： 填表日期：
原登记事项 | 变更事项 | |||
单位名称 | 单位名称 | |||
住所(地址) | 住所(地址) | |||
单位类型 | 单位类型 | |||
法定 代表人 (负责人) | 姓名 | 姓名 | ||
身份证件号码 | 身份证件号码 | |||
联系电话 | 联系电话 | |||
单位 经办人 | 姓名 | 姓名 | ||
联系电话 | 联系电话 | |||
开户银行及账号 | 开户银行 | 开户银行 | ||
账号 | 账号 | |||
其他 | ||||
备注 | ||||
经办机构 审核意见 | 经办人: (受理单位盖章) 年 月 日 | |||
表5
单位名称： 单位编码： 联系电话： □关键信息 □非关键信息 年 月 日
序号 | 姓名 | 身份证件号码 | 变更项目 | 变更前 | 变更后 | 参保人签字 | 备注 |
1 | |||||||
2 | |||||||
3 | |||||||
4 | |||||||
5 | |||||||
6 | |||||||
单位 经办人 (签章) | 单位意见 (盖章) | 经办机构 意见 | |||||
备注：灵活就业人员无需单位盖章和填写单位信息
表6
登记日期： 年 月 日
参保人姓名 |
| 身份证号 |
|
乡镇（街道）村（社区） |
| 联系电话 |
|
信息变更 | 变更项目 | ||
变更项目 | |||
医保关系 | （ ） 就业 | ||
（ ） 入伍 | |||
（ ） 迁徙 | |||
（ ） 判刑 | |||
（ ） 其他 | |||
医保关系 | （ ） 死亡 | ||
（ ）移民国（境）外 | |||
（ ） 其他 | |||
以下为代理人填写 | |||
代理人姓名 |
| 身份证号 |
|
与登记人关系 |
| 联系电话 |
|
申请人（签字）: | |||
表7
支取人签字： 年 月 日
参保人基本情况 | |||||
姓名 | 身份证件号码 | ||||
支取原因 | □出国(境)定居 □主动放弃 □死亡 □其他 | ||||
工作单位 | |||||
开户银行 | |||||
账号 | |||||
继承人(代表人)基本情况 | |||||
姓名 | 与参保人关系 | ||||
身份证件号码 | 联系电话 | ||||
常住地址 | 工作单位 | ||||
开户银行 | |||||
账号 | |||||
经协商，由代表全部继承人办理支取业务，有关款项汇入其名下银行账户，分配事宜自行解决，由此产生的法律纠纷由代表人自行负责。 签字： 年 月 日 | |||||
被委托人基本情况(如无被委托人，无需填写) | |||||
姓名 | 身份证件号码 | 联系电话 | |||
备注 | |||||
表8
编号：(省份)(统筹地区)(年份)(第XXXX号) | ||||||||||||||
参保人信息 | ||||||||||||||
姓名 | 性别 | 年龄 | ||||||||||||
证件类型及号码 | 联系电话 | |||||||||||||
户籍地址 | 户籍类型 | □居民 | ||||||||||||
□农业 □非农业 | ||||||||||||||
□港澳台 £外籍 | ||||||||||||||
联系地址 | 邮政编码 | |||||||||||||
现参加的基本医疗保险类型 | □职工医保 □城乡居民医保 □其他（请说明） | |||||||||||||
转出地医疗保障经办机构信息（在转入地线下办理时需填写此栏，申请人只需填写转出地医疗保障经办机构名称） | ||||||||||||||
机构名称 | 联系电话 | 行政区划代码 | ||||||||||||
机构地址 | 邮政编码 | |||||||||||||
转入地医疗保障经办机构信息（在转出地线下办理时需填写此栏，申请人只需填写转入地医疗保障经办机构名称） | ||||||||||||||
机构名称 | 联系电话 | 行政区划代码 | ||||||||||||
机构地址 | 邮政编码 | |||||||||||||
申请人信息（若参保人办理，则不需填写） | ||||||||||||||
姓名 | 证件类型及号码 | 与参保人关系 | 联系电话 | |||||||||||
联系地址 | 邮政编码 | |||||||||||||
申请人（签字）： | 申请时间： 年 月 日 | |||||||||||||
表9
(此表由转出地医疗保障经办机构提供给转入地医疗保障经办机构)
参保人员姓名： 身份证件号码： 性别：
序号 | 时间 自 年 月至 年 月 | 基本医疗 保险类型 | 参保缴费 月数小计 | 统筹地区 经办机构名称 | 统筹地区经办机构 | 备注 |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
基本医疗保险个人账户实际转出资金 | 大写 | 小写 | ￥ | |||
经办人(签章)： 联系电话： 医疗保障经办机构(章)： 日期： 年 月 日
表10
备案编号： | ||||||
姓名 | 性别 | 险种 | □职工医保 □城乡居民医保 | |||
人员类别 | □异地安置退休人员 □异地长期居住人员 □常驻异地工作人员 □异地转诊人员 □其他临时外出就医人员 | 登记类别 | □新增 □变更 | |||
社会保障号码 | 社保卡卡号（可选） | |||||
参保地家庭地址 | 异地联系地址 | |||||
联系电话1 | 联系电话2 | |||||
转往省 （市、区） | 转往地区 (市、州) | |||||
温馨提示
6.异地就医直接结算时，应使用医保电子凭证或社会保障卡办理结算。 | ||||||
□本人 □被委托人 签名： | 填报日期： | |||||
经办机构： 联系电话： 经办工作人员： 经办日期： | ||||||
表11
认定机构名称(盖章)： 年 月 日
姓名 | 性别 | 年龄 | □职工医保 □城乡居民医保 | |||
身份证件号码 | 联系电话 | |||||
选择定点医院 | 申请人签名 | |||||
申报病种名称 | 医保编码 | |||||
申报病种情况(符合诊断标准项目) | 医师签名： 年 月 日 | |||||
审批意见 | ||||||
备 注 | ||||||
表12
申请人基本情况 | 姓名 | 身份证号码 | ||
参保情况 | □居民医保 □职工医保 | 户籍地乡镇 （村、社区） | ||
纳入时间 | 联系电话 | |||
银行名称 | 银行账号 | |||
开户姓名 | 申请时间 | |||
申请救助对象类别 | □城乡特困人员 □孤儿□城乡最低生活保障对象 □返贫致贫人口 □城乡低保边缘家庭成员 □脱贫不稳定人口 □边缘易致贫人口 □突发严重困难人口□因病致贫重病患者□其他：_________ | |||
申 请 原 因 | 本人___________，于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日在医疗机构就医，因________________________原因医疗救助未实现“一站式”结算，对本次发生的经基本医疗、大病保险等报销后剩余政策范围内费用特申请医疗救助。本人承诺以上信息无误，所提交的材料真实合法，如有虚假，承担相应责任。 申请人签字： 代办人签字： 日 期： （手印） （手印） | |||
审 核 意 见 | 经核实，申请人_________本次就医医疗费用总额_______元，政策范围内费用__________元，基本医保支付_________元，大病保险支付_________元，其他保障支付__________元。按照医疗救助相关政策，本次纳入医疗救助基数的政策范围内费用_________元。按规定应支付医疗救助_________元。 （大写：万 仟 佰 拾 元 角 分） 审查人： 审核人： 审批人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 （盖章） | |||
备注 | 请在对应□内打√。 | |||
表13
申请单位：__________________
申请时间： 年 月 日
三、“医保职能部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责医疗保障业务管理的部门。
医疗机构名称 | 医疗机构地址 | |||||||
统一社会信用代码 | 所有制形式 | |||||||
执业许可证号 | 主管部门 | |||||||
经营性质 | 正式运营时间 | |||||||
批准床位数 | 经营面积 | |||||||
基本账户开户 银行及账号 | 医疗机构等级 | |||||||
法定代表人 | 姓名： | 联系电话： | ||||||
身份证号码： | ||||||||
实际控制人 (主要负责人) | 姓名： | 联系电话： | ||||||
身份证号码： | ||||||||
主管医保工作 负责人 | 联系电话 | |||||||
医保职能部门 联系人 | 联系电话 | |||||||
在职职工人数 | 在本单位缴纳社保、 医保人数 | |||||||
申请业务内容 | 住院□ 门诊□ | |||||||
卫技人员汇总 情况(以注册 人员为准) | 人数 | 第一注册地在本机构的人数 | ||||||
医生 | ||||||||
护士 | ||||||||
医技 | ||||||||
药师 | ||||||||
合计 | ||||||||
科室设置、医护人员(以注册人员为准)、病床数情况 | 科室 | 住院开放 床位数 | 医生人数 (其中第一注册地在 本医疗机构的人数) | 护士人数 | 其他 | |||
大型医疗设备信息 | 品种 | 型号及数量 | 购买年月 | 有效期 | ||||
申请承诺 | 本机构自愿申请承担医疗保障服务，并严格遵守医疗保障有关管理规定，对所提交资料的真实性负责，如有虚假不实，本机构将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。 本机构已认真阅读《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）申请定点相关要求，无第十二条不予受理情形；已认真阅读xxx医疗保障定点医疗机构协议管理要求，承诺在申请纳入协议管理后严格遵守协议管理的各项要求。 法定代表人签字： （单位盖章） 年 月 日 | |||||||
联系人 | 联系电话 | |||||||
风险提示：申请定点的医疗机构有可能存在前期经费投入，当评估不合格时可能会产生经济损失。
表14
申请单位： __________________
申请时间： 年 月 日
药店名称 | 药店地址 | ||||||||||
统一社会信用代码 | 药品经营许可证号 | ||||||||||
所有制形式 | 药店性质 | 直营□加盟□ 单体□其他□ | |||||||||
药店许可经营范围 | |||||||||||
营业面积 （平方米） | 基本账户 开户银行及账号 | ||||||||||
上级公司名称 | 上级公司地址 | ||||||||||
法定代表人 | 姓名： | 联系电话： | |||||||||
身份证号码： | |||||||||||
是否独立法人 | 是□ 否□ | ||||||||||
企业负责人 | 姓名： | 联系电话： | |||||||||
身份证号码： | |||||||||||
实际控制人 | 姓名： | 联系电话： | |||||||||
身份证号码： | |||||||||||
药师配置情况 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 技术资格 | 发证日期 | 证书编号 | 注册地 | 劳动合同 有效时限 | |||
医保管理 工作负责人 | 联系电话 | ||||||||||
医保管理 工作专职人数 | 医保管理工作兼职人数 | ||||||||||
医保管理人员 | 姓名 | 身份证号码 | 专(兼)职 | 劳动合同有效时限 | |||||||
申 请 承 诺 | 本单位自愿申请承担医疗保障服务，并严格遵守医疗保障有关管理规定，对所提交资料的真实性负责，如有虚假不实，本机构将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。 本机构已认真阅读《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）申请定点相关要求，无第十一条不予受理情形；已认真阅读xxx医疗保障定点零售药店协议管理要求，承诺在申请纳入协议管理后严格遵守协议管理的各项要求。 法定代表人签字： (单位公章) 年 月 日 | ||||||||||
联系人 | 联系电话 | ||||||||||
风险提示：申请定点的零售药店有可能存在前期经费投入，当评估不合格时可能会产生经济损失。
表15
本人（证件号码：），办理业务，因无法提供，本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。
联系电话：
通讯地址：
承诺人（签名、指印）：
年 月 日
表16
本人（证件号码：），因等原因，承诺主动放弃等权利，所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切后果均由本人承担。
联系电话：
通讯地址：
承诺人（签名、指印）：
年 月 日
表17
姓名 | 性别 | 联系电话 | ||||
身份证件号码 | 参保地 | 就医地 | ||||
人员类别 | 异 异
其 | |||||
参保地异地就医备案告知书 （由参保地经办机构填写） | ||||||
承诺事项： 本人申请办理异地就医备案业务，已阅读并知晓《备案告知书》所述内容，同意遵守相关规定。因个人原因无法提供异地就医备案相关证明材料，本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，愿意接受信息共享查询核验，由此产生的一切经济损失和法律责任均由本人承担。 承诺人（签名）： 年 月 日 | ||||||
说明 | 本表由参保人员填写，由医保经办部门存档，两年内不得销毁。 | |||||
地安置退休人员
地长期居住人员
他医保服务窗口办公电话、办公地点
服务监督投诉电话：0728-6290506
地区 | 办公地点 | 办公电话 |
运粮湖管理区 | 便民服务大厅（运粮湖管理区新场路） | 0728-8105138 |
积玉口镇 | 便民服务大厅（潜江市积玉口镇师苑路3号） | 0728-8105143 |
总口管理区 | 便民服务大厅（总口管理区江源社区总口大道88号） | 0728-8105137 |
浩口镇 | 便民服务大厅（浩口镇318国道旁中国税务斜对面） | 0728-8105148 |
高石碑 | 便民服务大厅（高石碑镇建设街37号） | 0728-8105145 |
白鹭湖管理区 | 便民服务大厅（白鹭湖管理区民仆路87号） | 0728-8105133 |
后湖管理区 | 后湖管理区便民服务大厅（后湖大道64号） | 0728-8105142 |
熊口镇 | 熊口镇政务服务中心（熊口镇文体广场） | 0728-8105130 |
熊口管理区 | 熊口管理区便民服务大厅（熊口农场五七大道2号） | 0728-8105131 |
张金镇 | 张金政务服务中心（张金镇幸福南路2号司法旁院内） | 0728-8105135 |
龙湾镇 | 龙湾镇便民服务大厅 | 0728-8105132 |
竹根滩 | 竹根滩镇党员群众之家（竹根滩镇竹泽路11号） | 0728-8105136 |
老新镇 | 老新镇群众服务中心（兴建路） | 0728-8105139 |
渔洋镇 | 渔洋镇广场路1号政务服务大厅 | 0728-8105140 |
王场镇 | 王场镇便民服务大厅（王一巷1号） | 0728-8105134 |
周矶管理区 | 便民服务大厅（周矶管理区健康路南一号） | 0728-8105144 |
周矶街道办事处 | 周矶办事处便民服务大厅 | 0728-8105147 |
潜江开发区街道办事处 | 便民服务大厅（章华北路354号） | 0728-8105150 |
广华寺街道办事处 | 广华寺街道办事处政务服务中心（广华五七大道9号） | 0728-6511804 |
杨市街道办事处 | 杨市吉祥小区内翰林社区 | 0728-8105141 |
高场街道办事处 | 高场街道政务服务中心 | 0728-8105146 |
园林街道办事处 | 潜江市东风路85B西堤社区 | 0728-6233045 |
泰丰街道办事处 | 红梅路95号泰丰街道办事处一楼便民服务中心 | 0728-6230220 |
市医疗保障服务中心服务大厅 | 潜江市章华南路28号政务服务大厅一楼 | 0728-8108123（24小时智能语音热线） 0728-6244581、6230112（综合窗口） |
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