潜政办发[2007]103号

各管理区，镇人民政府、办事处，高场原种场，市政府各部门：

《潜江市城镇低保对象医疗保险实施细则》已经市人民政府同意，现印发给你们，请结合实际贯彻实施。

二○○七年九月三十日     

潜江市城镇低保对象医疗保险实施细则

第一条为了切实解决城镇居民最低生活保障对象（以下简称低保对象）的基本医疗保障问题，根据《湖北省城市居民最低生活保障对象参加医疗保险暂行办法》（鄂政办发[2007]68号）精神，结合我市实际，制定本细则。

第二条低保对象参加医疗保险的原则是：坚持保障水平与经济发展水平相适应，实行市级统筹，与城镇职工基本医疗保险制度、社会医疗救助制度相衔接，实行“以收定支、收支平衡”。

第三条按本细则参加医疗保险的对象主要是城镇职工基本医疗保险未履盖的市域内低保对象。

第四条低保对象医疗保险费筹集标准为每人每年150元。其中：省财政补助100元，市财政补助40元，市民政从医疗救助资金中补助10元。

低保对象医疗保险基金筹资标准和待遇支付水平若需调整，由劳动和社会保障部门报市政府同意后按年度施行。

第五条市劳动和社会保障行政部门对低保对象医疗保险实施行政管理，统一组织和指导全市低保对象医疗保险管理工作。其主要职责是：贯彻落实低保对象医疗保险的有关政策，制定医疗保险的制度和管理规定；对医疗保险机构实施行政管理和监督；协调医疗保险工作中各部门关系，调解医疗保险事务中的有关纠纷。

第六条市民政部门负责低保对象的资格认定，在每年11月10日前，将当年所有低保对象名单提供给劳动和社会保障、财政、卫生部门和惠民医院。

市财政部门负责低保对象参保资金的筹集与拨付。在每年元月10日前，根据民政部门提供、劳动和社会保障部门核定的参保名单，及时足额将当年财政、民政两部门应补助资金拨付到低保对象医疗保险财政专户。

第七条市劳动和社会保障行政部门所属的城镇职工基本医疗保险机构（以下简称医疗保险机构）负责医疗保险的具体业务工作。其主要职责是：负责医疗保险基金的管理和支付；负责编制医疗保险基金预决算；负责与定点医疗服务机构签订医疗保险服务合同，对其有关业务工作给予指导和管理；负责受理低保对象有关医疗保险业务的查询；负责履行规定范围内的其它工作职责。

第八条市爱心惠民医院为我市低保对象医疗保险定点医院（以下简称定点医疗机构），其主要职责是：负责提供优质、廉价、便捷的医疗服务；保证常见病、多发病诊疗和诊断明确的慢性疾病及时有效的治疗；严格按规定为低保对象提供减免优惠服务；实行药品集中招标、统一配送、平价销售；探索实行医药分开、降低医药成本的办法。

今后逐步在镇、处卫生院设立“惠民窗口”，为低保对象就医提供方便。

第九条低保对象医疗保险以保障住院和特殊慢性病门诊为主，兼顾门诊医疗。

第十条低保对象医疗保险实行按年登记、变更、核定、缴费。

医疗保险机构在每年12月1日前，根据民政部门所提供低保对象名单，将确定应参加医疗保险的名单经劳动和社会保障部门审核后提供给财政、民政部门，同时提供给社区和镇、处劳动和社会保障服务中心。

当年新增应参保低保对象，以家庭为单位，持民政部门制发的《城市居民最低生活保障资金领取证》、户口本、身份证复印件及一张近期一寸免冠照片到所属社区劳动和社会保障服务站，或镇、处劳动和社会保障服务中心办理参保登记手续。

社区劳动和社会保障服务站和镇、处劳动和社会保障服务中心在每年12月15日前到医疗保险机构为低保对象办理参保登记手续。

第十一条低保对象按本细则参保后取消低保待遇的，当年仍按本办法享受医疗保险待遇，次年可按规定参加城镇居民医疗保险或城镇职工基本医疗保险。新增低保对象从次年开始按本细则纳入医疗保障范围。

第十二条低保对象从参保的下月起开始享受医疗保险待遇。

第十三条低保对象凭入院通知单、《城市居民最低生活保障资金领取证》及《医疗保险证》、IC卡，到定点医疗机构医保科办理住院审批手续。急危重病人可先住院，但必须在入住3日内补办审批手续。

第十四条低保对象住院时，定点医疗机构应严格按政策减免医疗费用，减免后的医疗费用由统筹基金按下列办法予以报销：

（一）起付标准：100元。“三无人员”（无劳动能力，无收入来源，无法定赡养人、抚养人或扶养人）不设起付标准。

（二）报销比例：在市定点医疗机构住院按60%的比例报销，转院按40%的比例报销。

（三）最高支付限额标准：年度内统筹基金支付的住院和特殊慢性病门诊医疗费用累计20000元。

（四）最高支付限额以上的费用：民政部门按《湖北省城乡贫困群众医疗救助实施方案》有关规定给予医疗救助。

第十五条低保对象医疗保险原则上执行城镇职工基本医疗保险甲类药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。特殊疾病、紧急抢救用药可放宽至乙类药品目录。

凡因特殊疾病需进行特殊检查和特殊治疗的，主治医生必须填写《医疗保险特殊检查治疗项目申请表》，由低保对象或其亲属同意，报医疗保险机构审查批准后进行。特检特治项目同城镇职工基本医疗保险。

因特殊疾病、紧急抢救使用特殊检查、特殊治疗及乙类药品的，先由个人自付10%的费用后，再按本细则第十四条规定的待遇标准执行。

第十六条低保对象住院时须缴纳住院预付金。出院时，需向定点医疗机构缴清自理部分的费用。

未办理住院审批手续的低保对象，住院医疗费用自理。

第十七条需转出定点医疗机构诊治的，由定点医疗机构提出申请，市医疗保险机构核准后，方可转院治疗。转诊率原则上控制在2%以内。市内转诊优先转至市中心医院、江汉油田总医院；市外转诊优先转至省级惠民医院。

转院治疗的，医疗保险待遇适当降低。其中，转省内市外住院的，住院医疗费用先由个人自付10%；转省外住院的，住院医疗费用先由个人自付15%，再按本细则第十四条规定的转院待遇标准执行。

第十八条低保对象因事外出期间，需住院治疗的，原则上须回本市定点医疗机构住院，急危重病人可就地实施急救，但须在入住3日内办理住院审批手续，病情稳定后应转回市定点医疗机构治疗。其在外地的住院医疗费用由本人垫付，出院后在市医疗保险机构按转院标准报销。

第十九条按筹集水平的10%为低保对象配置门诊个人帐户。由医疗保险机构在低保对象参保的次月统一划入其医保IC卡内。低保对象持卡到定点医疗机构刷卡购药或健康检查。

第二十条对于不符合住院条件，又需长期门诊治疗的癌症低保对象，可实行“慢性病门诊制度”。低保对象办理慢性病门诊必须严格履行审批手续。慢性病的治疗实行定额、定药管理。慢性病低保对象每月持“慢性病医疗保险证”和医保IC卡到定点医疗机构持卡购药。定额内医疗费用按70%的比例报销，超出定额的部分由本人自理。

癌症慢性病月定额标准为80元。

第二十一条医疗保险机构应及时将费用超过最高支付限额以上的人员名单及医疗费用数据提供给民政部门，由民政部门实施医疗救助。

第二十二条定点医疗机构按照《潜江市惠民医院医疗救助实施方案》对低保对象提供减免的优惠项目及标准为：

（一）八项免费：门诊挂号费、门诊诊疗费、门诊注射费、住院护理费、住院注射费、血常规检查费、尿常规检查费、大便常规检查费。

（二）十二项减半：门诊检查费、门诊治疗费、门诊手术费、住院床位费、住院检查费、住院治疗费、住院手术费、X光胸透费、心电图检查费、CBA检查费、B超检查费、生化检测费。

（三）药品优惠：平进平出。

上述减免项目费用由市财政审核后予以补偿。

第二十三条定点医疗机构必须为低保对象认真填写医疗文书，填制《医疗保险住院收费明细卡》，并由低保对象本人或其亲属签章认可。

第二十四条定点医疗机构医务人员实施诊治时，一次处方剂量控制在３天以内，出院带药控制在７天以内。不宜拆零出售的药品，一次处方剂量不得超过最小包装量。

第二十五条定点医疗机构每年必须接受市劳动和社会保障等有关部门组织的年审。

第二十六条低保对象住院医疗费用由医疗保险机构对定点医疗机构实行单病种定额结算管理。定点医疗机构不得以定额的高低确定病人的去留，更不得以超定额为由要求未愈患者提前出院或分解住院。病种定额结算标准按本市二乙医院的55%执行。

第二十七条下列医疗费用低保对象医疗保险统筹基金不予支付：

（一）因打架斗殴、酗酒、自残、自杀造成的疾病和伤残所发生的医疗费用；

（二）因第三者责任事故造成疾病和伤残所需医疗费用中应由第三者承担的部分；

（三）在押和服刑期间的医疗费用；

（四）出国及到港、澳、台地区所发生的医疗费用；

（五）自院方通知出院而未出院之日起的住院医疗费用；

（六）不遵医嘱，本人要求进行检查和治疗的费用；

（七）规定的病种目录、诊疗项目、用药范围以外的医疗费用；

因医疗事故所发生的医疗费用，按国务院医疗事故处理办法执行。

凡违反医疗管理规定的检查、治疗以及超标准收取的费用由定点医疗服务机构承担，医疗保险统筹基金不予支付。

第二十八条低保对象有下列行为之一者，除追回违规违纪金额外，还应视情节轻重，给予通报批评，并按国务院《社会保险费征缴暂行条例》和《湖北省社会保险费征缴暂行办法》的有关规定给予处罚。触犯刑律的，移交司法机关依法追究刑事责任。

（一）弄虚作假，冒领医疗保险待遇的；

（二）利用医疗保险费用倒卖药品非法牟利的；

（三）将本人医疗保险证件供他人使用就诊的；

（四）其他违反医疗保险管理规定的。

第二十九条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，应给予通报批评、责令限期整改的处罚；有违规违纪金额的必须限期追回；对有关责任人员应给予相应的处罚；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

（一）违背医疗原则，对低保对象不负责任，以定额结算为由推诿病人或让病人分解住院的；

（二）放宽入院指标，造成医疗保险基金损失的；

（三）违反物价标准乱收费的；

（四）滥用大型物理设备检查的；

（五）随意曲解定额结算标准的；

（六）不验证诊治、售药，造成冒名就医、弄虚作假的；

（七）开人情方、大处方，不按规定限量开药的；

（八）擅自为低保对象使用自费药品、施行特殊检查和特殊治疗、提供规定项目范围以外的诊疗服务的；

（九）因违反诊疗操作规程造成医疗事故的；

（十）其他违反医疗保险规定的。

第三十条医疗保险机构及其工作人员有下列行为之一者，除追回流失的医疗保险基金外，还应视情节轻重，对负责人、直接责任人分别依法追究行政责任。触犯刑律的，由司法机关依法追究刑事责任。

（一）贪污、挪用医疗保险基金的；

（二）擅自更改医疗保险待遇的；

（三）徇私舞弊、索贿受贿的；

（四）其他违反医疗保险规定的。

第三十一条本细则在实施过程中，上级若有新的规定，从其规定。

第三十二条本细则从发布之日起施行。

第三十三条本细则由市劳动和社会保障行政部门负责解释。