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市人民政府办公室关于印发《潜江市城镇居民基本医疗保险实施细则》(潜政办发[2008]85号)
潜政办发〔2008〕85号
各管理区，镇人民政府、办事处，高场原种场，市政府各部门：
《潜江市城镇居民基本医疗保险实施细则》（试行）已经市政府同意，现予以印发，请遵照执行。
二○○八年七月二日
潜江市城镇居民基本医疗保险实施细则
（试行）
第一章 总 则
第一条 根据《潜江市城镇居民基本医疗保险实施办法》（潜政发[2008]17号），制定本细则。
第二条 我市境内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的中小学阶段学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，均可自愿参加城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。
在城镇学校就读的农村户籍学生、城市规划区内的失地农民、长期进城务工农民工的非从业随住家属可自愿参加居民医保。上述农村户籍人员参加居民医保后，不再参加新型农村合作医疗。城市低保对象按《潜江市城镇居民基本医疗保险实施办法》参保，与其他城镇居民统一管理。
在校大学生参加医疗保险按国家规定执行。
第三条 根据居民医保参保人数、工作量的一定比例，配备医疗保险经办机构工作人员，人员工资和工作经费纳入财政预算；通过以钱养事的方式，为社区劳动保障服务站和区、镇、处、场劳动保障服务中心（以下简称劳动保障服务站）配备从事医疗保险管理服务工作人员；加强信息网络建设，把居民医保信息网络纳入金保工程建设整体规划、优先实施，为居民医保经办服务管理提供信息技术支持。信息网络建设和运行维护费用纳入财政预算。
第四条 市劳动和社会保障部门主要职责
（一）负责统一组织和指导全市居民医保管理工作，贯彻落实居民医保政策，制定具体的实施意见、规定和制度；
（二）会同卫生、财政等有关部门制定和完善居民医保服务范围、标准、医疗费用结算等管理办法；
（三）对申报的医疗机构进行定点资格审查和确定。监督检查定点医疗机构执行居民医保有关政策情况；
（四）协调居民医保工作中各方关系，调解有关争议，处理定点医疗机构及参保城镇居民违反政策规定的行为；
（五）对医疗保险经办机构进行行政监督和管理。
第五条 医疗保险经办机构主要职责
（一）负责居民医保具体事务；
（二）负责居民医保基金的筹集、运营和管理；
（三）负责居民医保参保对象的资格审查、参保登记和就医登记管理；
（四）编制居民医保基金预决算，做好基金运营分析评估，按时上报各种财务、统计报表；
（五）协助劳动和社会保障部门对医疗机构定点资格的审查和基本医疗保险服务工作的检查监督，稽查定点医疗机构及其医务人员、参保城镇居民违反基本医疗保险有关政策规定的行为；
（六）负责居民医保政策的宣传，受理参保人员的政策咨询和日常业务查询，并做好配套服务等工作。
第六条 劳动保障服务站主要职责
（一）协助医疗保险经办机构做好居民医保经办工作；
（二）做好居民医保的宣传、参保缴费和医疗保险相关情况的公示等工作；
（三）办理辖区内居民参保资格审核、登记、汇总、申报、领发证卡等工作；
（四）负责劳动保障服务站信息平台的管理工作；
（五）定期向医疗保险经办机构提供基本医疗保险工作情况；
（六）完成上级部门布置的其他工作。
第七条 市教育部门主要职责
负责组织在校学生的参保工作。督导学区、学校具体办理登记、汇总、申报、公示、代收代缴、领发证卡等工作。
第八条 市民政部门主要职责
（一）负责困难对象的认定，提供低保对象及低收入家庭60周岁以上老人资料；
（二）做好城镇困难居民医疗救助工作。
第九条 市残联主要职责
负责重度残疾人的身份确认工作，提供重度残疾的学生和儿童以及其他重度残疾人员的资料。
第十条 市财政部门主要职责
（一）负责城镇居民参保资金的筹集与拨付；
（二）负责将居民医保补助资金和工作经费列入预算，及时足额拨付；
（三）负责加强基金管理和监督。
第十一条 市地税部门主要职责
负责居民医保费用的征收。本着便民原则，足额征缴。
第十二条 市卫生部门主要职责
（一）负责规范定点医疗机构的医疗服务行为，保证服务质量，为参保人员提供优质、高效、低耗、便捷、安全的服务；
（二）负责加强医疗卫生服务能力建设，在城区设立社区医疗服务机构，方便参保人员就医；
（三）负责组织和实施与基本医疗保险制度改革相配套的我市医药卫生体制改革工作。
市发展改革委员会、公安、审计、监察、物价、药品监督等其他部门，应依据各自的职责，共同做好居民医保工作。
第二章 参保登记缴费
第十三条 符合条件的普通城镇居民（不含在校学生）以家庭为单位整体参保，申报办理时间为每年元至9月。在校学生以学校为单位整体参保，申报办理时间为每年9至10月。新生儿可以在完成户籍登记后申报办理参保手续。
第十四条 城镇居民申报基本医疗保险时，需持户口簿、身份证及其复印件，近期免冠一寸照片2张。普通城镇居民到居住地劳动保障服务站申报，在校学生由学校向医疗保险经办机构集中办理参保手续。丧失劳动能力的重度残疾人、低保对象、低收入家庭中60周岁以上的老人，还须提供二级以上《中华人民共和国残疾人证》、《城市居民最低生活保障资金领取证》和相关证明。
第十五条 丧失劳动能力的重度残疾人和重残学生儿童名单由市残联每年9月提供给医疗保险经办机构；城镇低保对象、低收入家庭中60周岁以上的老人名单由市民政部门每年9月提供给医疗保险经办机构。
第十六条 劳动保障服务站应核对城镇居民提供的户籍资料、身份证明及相关证件。对丧失劳动能力的重度残疾人、低保对象、低收入家庭60周岁以上的老人，应根据市残联和民政部门提供的花名册进行人员身份与有效期限核定，录入参保城镇居民个人信息，及时报医疗保险经办机构。
第十七条 医疗保险经办机构对劳动保障服务站汇总上报的申报资料进行复核，对申报不符合条件的，说明理由。复核无误后，核定缴费金额，开具《居民医保费核定表》，提供已核定参保人员明细，交予劳动保障服务站公示，制作社会保障卡交予劳动保障服务站发放。
第十八条 在校学生由学校到医疗保险经办机构代为办理申报手续。医疗保险经办机构审核申报材料，核定缴费金额，开具《城镇居民基本医疗保险费核定表》。学校将已核定的参保人员明细进行公示，并领发社会保障卡。
第十九条 城镇居民参加基本医疗保险按年度缴费。普通城镇居民按自然年度缴费，每年10至12月缴纳次年度基本医疗保险费。在校学生按学年缴费，每年9至10月缴纳当年9月至次年8月的基本医疗保险费。
2008年度，普通城镇居民从《潜江市城镇居民基本医疗保险实施办法》实施起缴纳半年的医疗保险费（也可一并缴纳2009年度的医疗保险费）。
第二十条 普通城镇居民持社会保障卡到地税部门委托的金融机构缴费。2008年持医疗保险证、医疗保险IC卡到劳动保障服务站在金融机构开设的过渡户缴费，劳动保障服务站应及时将过渡户金额缴存至国库。
在校学生由学校统一代收基本医疗保险费，到地税部门委托的金融机构缴费。
第二十一条 城镇居民断保后续保的，由家庭按续保当年缴费标准足额补缴断保期间基本医疗保险费，该期间不享受财政补助。在办理续保和补缴手续的90日后享受居民医保待遇。断保期间发生的医疗费用不予支付。
第二十二条 低保对象身份发生变更的，当年仍享受低保对象补助和待遇标准，次年办理接续手续后不再享受低保对象医疗保险优惠政策。
第二十三条 已参保的城镇居民就业后，次年由所在单位申报参加城镇职工基本医疗保险，不再享受居民医保待遇。转出前若有欠缴的，需足额补缴。
第二十四条 参保城镇居民转出本市的，劳动保障服务站或学校应为其办理停保手续，当年已缴纳的基本医疗保险费不予退还，年度内继续享受基本医疗保险待遇。从外地转回本市重新参保的，需按当年缴费标准足额补缴停保期间的基本医疗保险费（学生转回或停保期间在异地已参加基本医疗保险的不补缴），停保期间不计算居民医保连续缴费年限。
参保城镇居民死亡后，劳动保障服务站或学校须在30日内持社会保障卡、死亡证明书到医疗保险经办机构办理停保手续。当年已缴纳的基本医疗保险费不予退还。
第三章 基金筹集
第二十五条 居民医保基金由家庭缴纳的基本医疗保险费、财政补助资金、历年结存基金、利息收入和依法筹集的其他资金组成。
第二十六条 居民医保以家庭缴费为主，政府给予适当补助。有条件的用人单位可对职工家属参保给予补助，单位补助按规定享受国家税收优惠政策。
中央及省级财政补助资金按规定列支，市财政补助资金列入财政年度预算，市财政于每年的一季度结算上年财政补助资金，按计划参保人数预拨当年财政补助资金。
第二十七条 在校学生和18周岁以下未成年人按每人每年不低于120元的标准缴纳，其他城镇居民每人每年按我市上年度城市居民人均可支配收入的2%左右缴纳，2008年度为每人每年220元。
第二十八条 2008年度政府补助和家庭缴费标准：
（一）在校学生和18周岁以下未成年人政府补助每人每年90元，家庭缴费每人每年30元；
（二）18周岁以上成年人政府补助每人每年90元，家庭缴费每人每年130元；
（三）低收入家庭中60周岁以上老人政府补助每人每年150元，家庭缴费每人每年70元；
（四）重度残疾人、低保对象缴费由政府全额补助。
第四章 医疗保险待遇
第二十九条 居民医保基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，适当兼顾普通门诊。
基金中的90%用于支付参保城镇居民在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院医疗费用和慢性病门诊费用，10%用于城镇居民门诊医疗费用统筹。普通门诊医疗费用统筹具体方式另行制定。
第三十条 参保城镇居民按规定缴费后，享受相应基本医疗保险待遇时间为：在校学生为每年的
2008年参保的于缴费30后享受待遇。
第三十一条 居民医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及标准等参照我市城镇职工基本医疗保险有关政策规定执行。
第三十二条 住院医疗费用起付标准以下部分由个人负担，起付标准以上部分由基本医疗保险基金和参保城镇居民按比例分担。
（一）统筹基金起付标准。区、镇、处、场、社区卫生服务机构、一级医疗机构及惠民医疗机构起付标准为100元；二级医疗机构起付标准为300元；二级以上医疗机构或因转诊、急诊在外地医疗机构住院起付标准为500元。
三无人员（无劳动能力、无收入来源、无法定赡养人、抚养人或扶养人）不设起付标准。
（二）医疗保险基金支付比例。区、镇、处、场、社区卫生服务机构、一级医疗机构及惠民医疗机构按65%报销；二级医疗机构按50%报销；二级以上医疗机构或因转诊、急诊在外地医疗机构住院按40%报销。
低保对象在市爱心惠民医院就诊，应按《省人民政府办公厅关于印发城市居民最低生活保障对象参加医疗保险暂行办法的通知》（鄂政办发[2007]68号）规定，享受医疗及服务费用减免和药品平价销售优惠。基本医疗保险报销和惠民医疗减免之和原则上不低于目录内医疗费用的80%。低保对象在其他定点医疗机构就医，不享受上述减免、优惠政策。
第三十三条 市爱心惠民医院按照《潜江市惠民医院医疗救助实施方案》对低保对象提供减免的优惠项目及标准为：
（一）八项免费：门诊挂号费、门诊诊疗费、门诊注射费、住院护理费、住院注射费、血常规检查费、尿常规检查费、大便常规检查费。
（二）十二项减半：门诊检查费、门诊治疗费、门诊手术费、住院床位费、住院检查费、住院治疗费、住院手术费、X光胸透费、心电图检查费、CBA检查费、B超检查费、生化检测费。
（三）药品优惠：平进平出。
上述减免项目及费用由市财政据实予以结算和补偿。
第三十四条 城镇居民参保缴费在三年以下的，一个保险年度内居民基本医疗保险基金累计支付参保居民住院和慢性病门诊医疗费用的最高限额为每人每年3万元；连续缴费时间超过三年的，最高支付限额为4万元；连续缴费时间超过五年的，最高支付限额为5万元。参保居民负担个人费用确有困难的，可向民政部门申请医疗救助。探索建立大额医疗保险制度，解决参保居民大病医疗风险。
第三十五条 凡进行特殊检查和特殊治疗的，主治医生必须填写《医疗保险特殊检查治疗项目申请表》，由城镇居民或其亲属同意，单项一次检查或治疗费用在300元以下的，由定点医疗机构审批，300元及其以上的，报医疗保险经办机构审查批准后进行。
特殊检查项目是指:心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、X-射线计算机体层摄影装置（即CT）、单光子发射电子计算机扫描装置(即SPECT)、核磁共振（即MRI）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器、动态心电图检查以及每次费用在100元及其以上的其他检查项目。
特殊治疗项目是指：体外震波碎石、腹膜透析、血液透析、高压氧仓治疗、组织器官移植、人工器官安装、立体定向发射装置（X-刀、r-刀）治疗、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以及每次费用在100元及其以上的其他治疗项目；使用《城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》中所列“乙类目录”药品治疗项目。
因特殊检查、特殊治疗及使用乙类药品所发生的费用，先由个人自付10%后，再按本细则三十二条规定的待遇标准执行。
第三十六条 对于不符合住院条件，又需长期门诊治疗的恶性肿瘤、慢性肾功能不全、组织器官移植排异反应、血友病、红斑狼疮等五种慢性病，实行“慢性病门诊制度”。城镇居民申报慢性病门诊需提供住院病历（复印件），体检复查后，医疗保险经办机构将体检资料报市劳动保障行政部门，由市劳动保障行政部门组织基本医疗保险专家会议审议后，审核批准。
第三十七条 慢性病的治疗实行定点、定额、定药、定报销比例管理。慢性病城镇居民每月持“慢性病门诊待遇证”和社会保障卡到定点医疗服务机构持卡购药。定额内医疗费用按50%的比例报销，超出定额的部分由本人自理。月定额标准分别为：恶性肿瘤400元、慢性肾功能不全400元、组织器官移植排异反应1700元，血友病200元、红斑狼疮200元。慢性病门诊用药范围仅限于治疗该种疾病及其并发症。
第三十八条 参保城镇居民因下列情形发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予报销:
(一)在国外或港、澳、台地区治疗的医疗费用;
(二)自杀、自残(精神病除外)的医疗费用;
(三)斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为所发生的医疗费用;
(四)交通事故、意外伤害、医疗事故等由第三方承担责任所发生的医疗费用;
(五)按有关规定不予报销的其他费用。
第五章 医疗服务管理与费用结算
第三十九条 城镇居民就医实行定点服务管理，定点医疗服务管理办法及费用结算办法参照城镇职工基本医疗保险管理办法执行。定点医疗服务机构由市劳动和社会保障部门确定。医疗保险经办机构与定点医疗服务机构就有关服务范围、项目、质量和结算方式等签订定点医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务。
第四十条 定点医疗服务机构每年必须接受市劳动和社会保障等有关部门组织的年审。不符合条件的取消定点资格。定点医疗服务机构的资格与条件按国家有关规定标准执行。
取消定点资格的医疗服务机构，自取消资格之月起二十四个月内不得再确定为定点医疗服务机构。
第四十一条 参保城镇居民在各定点医疗服务机构就诊或购药，需持社会保障卡（2008年持医疗保险证、医疗保险IC卡）办理相关手续。
第四十二条 参保城镇居民在定点医疗机构住院时须缴纳住院医疗费用50%的住院预付金。出院时直接在医院通过医保网络办理住院医疗费用结算手续。个人须向定点医疗机构缴清自理部分的费用。医疗保险经办机构与定点医疗机构结算统筹基金应付部分。
未办理住（转）院审批手续的参保城镇居民，医疗费用自理。
第四十三条 参保城镇居民因病情需转往市域外医疗机构诊治的，应由定点医疗机构提出申请，市二级及其以上医疗机构出具转诊证明，报医疗保险经办机构批准后方可转院诊治。转诊限于市劳动和社会保障部门确定的转诊医院。
转诊医疗费用先由个人全额垫付，出院后凭转诊介绍信回执、住院医疗费用收据、费用明细单、出院记录，到医疗保险经办机构结算费用。
第四十四条 参保城镇居民因急诊和危重疾病需就近就地住院治疗的，须在入住5个工作日内报告医疗保险经办机构医疗管理科办理登记手续。在外地居民一年及其以上的，应按规定到医疗保险经办机构办理相关手续。
异地住院发生的医疗费用由本人全额垫付，出院后凭住院医疗费收据、费用明细单、出院记录到医疗保险经办机构按规定标准报销。
第四十五条 参保城镇居民住院期间外出检查，所查项目与出院疾病诊断相关的，其检查费用经入住的定点医疗机构核准，可纳入定额结算范围。外出检查须经医疗保险经办机构审批。
第四十六条 参保城镇居民患肺结核病在指定专科医院享受免费治疗的，其医疗费用扣除免除部分后按本细则第三十二条规定标准执行。
参保城镇居民患血吸虫病应到指定血防医院（所）就医，其住院所需费用按80%比例支付。晚期血吸虫病人的住院医疗费用扣除减免部分后，按本细则第三十二条规定标准执行。
第四十七条 定点医疗机构必须为城镇居民认真填写医疗文书，填写《医疗保险住院收费明细卡》，并由城镇居民本人或其亲属签章认可。
第四十八条 定点医疗机构医务人员实施诊治时，仪器检查阳性率不得低于规定的标准。一次处方剂量控制在3日以内，出院带药控制在7日以内。不宜拆零出售的药品，一次处方剂量不得超过最小包装量。
第四十九条 参保城镇居民住院医疗费用由医疗保险经办机构对定点医疗机构实行单病种定额结算管理。病种定额结算范围和标准按城镇职工基本医疗保险定额结算范围和标准执行，低保对象在爱心惠民医院住院按二级乙等医院的55%执行。超出或低于定额标准的部分，由统筹基金和定点医疗机构各承担50%。
第五十条 参保城镇居民同时患有规定住院病种范围内的合并症以及施行特殊治疗项目需要增加定额的，由定点医疗机构提出增加定额申请，经医疗保险机构核准后施行。定点医疗机构不得以定额的高低确定病人的去留，更不得以超定额为由要求未愈患者提前出院或分解住院。
第六章 基金管理
第五十一条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户统一管理，单独列账，专款专用，不得挤占挪用。
第五十二条 城镇居民基本医疗保险基金的银行计息按国家社会保险基金计息有关规定执行。
第五十三条 医疗保险经办机构应严格执行社会保险基金的财务和会计制度，加强内部审计，编制医保基金的预、决算报告。
第五十四条 探索建立由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等各方代表参加的医疗保险社会监督机制，加强对城镇居民基本医疗保险基金的社会监督。
第七章 处罚与责任
第五十五条 参保城镇居民有下列行为之一者，除追回违规违纪金额外，还应视情节轻重，给予通报批评，并按国务院《社会保险费征缴暂行条例》和《湖北省社会保险费征缴暂行办法》的有关规定给予处罚。触犯刑律的，移交司法机关依法追究刑事责任。
1、弄虚作假，冒领基本医疗保险待遇的；
2、利用基本医疗保险费用倒卖药品非法牟利的；
3、将本人医疗保险证件供他人使用就诊的；
4、其他违反基本医疗保险管理规定的。
第五十六条 定点医疗机构及其医务人员有下列行为之一者，视情节轻重，应给予通报批评、责令限期整改的处罚；有违规违纪金额的必须限期追回；对有关责任人员应给予相应的处罚；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。
１、违背医疗原则，对参保对象不负责任，以定额结算为由推诿病人或分解住院的；
２、放宽入院指征，造成医疗保险基金损失的；
３、违反物价标准乱收费的；
４、滥用大型物理设备检查的；
５、随意曲解定额结算标准的；
６、不验证诊治、售药，造成冒名就医、弄虚作假的；
７、开人情方、大处方，不按规定限量开药的；
８、擅自为参保对象使用自费药品、施行特殊检查和特殊治疗、提供规定项目范围以外的诊疗服务的；
９、因违反诊疗操作规程造成医疗事故的；
10、其他违反基本医疗保险规定的。
第五十七条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一者，除追回流失的基本医疗保险基金外，还应视情节轻重，对负责人、直接责任人分别依法追究行政责任。触犯刑律的，由司法机关依法追究刑事责任。
1、贪污、挪用基本医疗保险基金的；
2、擅自更改基本医疗保险待遇的；
3、徇私舞弊、索贿受贿的；
4、其他违反基本医疗保险规定的。
第八章 附 则
第五十八条 本细则在实施过程中，上级若有新的规定，从其规定。
第五十九条 本细则由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
第六十条 本细则从发布之日起，与《潜江市城镇居民基本医疗保险实施办法》一并施行。
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