各管理区，镇人民政府、办事处，高场原种场，市政府有关部门：

    经市人民政府同意，现将《潜江市城镇职工基本医疗保险参保对象意外伤害综合保险实施办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。     

潜江市城镇职工基本医疗保险参保对象意外伤害综合保险实施办法（试行）

第一章  总则

第一条 为进一步完善多层次医疗保障体系，切实解决好城镇职工基本医疗保险参保对象意外伤害保障等问题，减轻参保单位和参保职工的负担，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的规定》（国发〔1998〕44号）、《湖北省城镇职工基本医疗保险制度总体规划》（鄂政发〔1999〕57号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称意外伤害综合保险，是指潜江市城镇职工医疗保险局（以下简称“市医保局”）作为投保人，为我市城镇职工基本医疗保险的参保对象，向商业保险公司集体投保团体人身意外伤害保险及附加团体意外伤害医疗保险，参保对象因意外伤害导致身故或伤残所发生的医疗费用等相关保险金额，由商业保险公司按本办法进行赔付的意外伤害保险。

第三条 本办法所称意外伤害是指遭受外来的、突然的、非本意的、非疾病的、使参保人员身体受到剧烈伤害的客观事件。

第二章  保险范围

第四条 本保险参保范围为我市城镇职工基本医疗保险的全体参保对象。

第五条 按照《潜江市工伤保险实施细则》（潜政发〔2004〕33号）已参加工伤保险的人员，发生意外伤害被劳动保障行政部门认定为工伤的，其待遇按《潜江市工伤保险实施细则》规定执行，不再享受本办法所规定的保险待遇。

第三章  保险费的缴纳

第六条 城镇职工基本医疗保险参保对象意外伤害综合保险，保险费为每人每年24元，从基本医疗保险统筹基金中列支，由市医保局与商业保险公司按协议办理。

第七条 当年新增参保的，按当年自然年度内应缴费月份计算缴费，标准为每人每月2元，自缴费30日后享受待遇。

第八条 随着社会经济发展和城镇居民医疗消费水平的变化，市医保局、商业保险公司可对缴费水平、待遇水平提出调整意见，经上级部门批准后公布执行。

第四章  就医管理

第九条 意外伤害保险费用结算实行微机管理。医疗管理除特殊规定以外，均参照城镇职工基本医疗保险政策执行。

第十条 参保对象发生意外伤害，经定点医院确诊需住院的，参保对象本人或其近亲属在办理入院手续时，应在定点医院医保科领取并填报《意外伤害申报表》。定点医院医保科须在收到填报的《意外伤害申报表》后24小时内及时登记并向市医保局报告，否则，由定点医院承担相应责任及损失。

市医保局和商业保险公司收到定点医院报告后，应即时赴定点医院进行审核。对伤情无误、须按本办法享受待遇的，市医保局在《意外伤害申报表》上签章确认，并通知定点医院办理医保住院手续。经审核认定不属于本办法支付范围的，应告知参保对象或其家属，并说明理由。

第十一条 住院过程中使用大型一次性医用材料时，经参保对象或其亲属申请，由主治医生填写《特殊检查治疗项目申请表》，所属科室负责人同意，报市医保局审查批准后方可使用。

第十二条 参保对象在本市定点医院就医的，出院时直接在医院办理住院医疗费用结算手续，参保对象支付自付部分，其它医疗费用由定点医院按月与商业保险公司结算。

在市域外发生意外伤害，就地就近住院时，应选择当地基本医疗保险定点医院，并在24小时内报告市医保局。其住院医疗费用先由本人垫付，治疗结束后持有关证明材料到市医保局审核报销。

第十三条 参保对象在申请意外住院医疗理赔时应按照市医保局和商业保险公司的要求，提供以下材料：

1.身份证明（户口簿或身份证原件）；

2.意外事故证明；

3.诊断证明；

4.医疗费用收据；

5.医疗费用结算凭证；

6.外地住院的，还需提供出院小结、医疗费用明细单。

第十四条 参保对象因意外伤害致残申请赔付时，除提供以上证明材料外，另须提供由县（市）以上劳动能力鉴定委员会鉴定的伤残等级鉴定书，按中国人民银行《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定的比例给付。

第十五条 参保对象因意外伤害身故，受益人申请理赔时，须提供以下材料：

1.参保对象的身份证明原件；

2.公安机关等有关部门出具的意外伤害事故证明；

3.公安机关或卫生行政部门批准的二级以上医院出具的参保对象意外身故证明书，人民法院出具的宣告意外死亡证明文件；

4.参保对象户籍注销证明；

5.所辖地派出所出具的参保对象和受益人的关系证明；

6.受益人的身份证；

7.殡葬证明；

8.若委托他人办理时还须提供委托书及受托人的身份证。

第十六条 市医保局与商业保险公司应就缴费划转、待遇支付、办公管理等内容签订合作协议，明确双方的责、权、利。

第五章  保险责任

第十七条 团体意外伤害医疗保险的就医管理、赔付范围按基本医疗保险制度的有关规定执行，即遵守基本医疗保险的药品目录，诊疗项目及医疗服务设施范围。对符合基本医疗保险规定的医疗费用，保险人按规定进行赔付，对不符合规定部分的医疗费用，由参保对象自己承担。

第十八条 本保险意外身故与全残保险金额为每人每年15000元。因伤致残的，按中国人民银行《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的比例给付保险金，最高给付限额为15000元。

参保对象因意外伤害致残，治疗终结或治疗未终结但意外伤害达到180天的，应向市医保局申请给付残疾保险金，同时须提交前款所述相关证明，申请截止日期为意外伤害发生之日起第190天，逾期不再受理。

第十九条 本保险意外医疗住院保险金封顶线为每人每年5000元。参保对象因意外伤害住院，起付标准及支付比例比照城镇职工基本医疗保险执行，最高限额为5000元。

第二十条 本保险只承担参保对象一个年度内发生的意外伤害引起的住院治疗费用，年度内多次住院，医疗费累计赔付额不超过5000元，住院治疗到保险期满仍未结束的，保险人继续承担保险责任，自意外伤害发生之日起第180天止，住院期间累计给付金额达到保险金额时，保险责任终止。

第六章  责任免除

第二十一条 因下列情形之一，造成参保对象身故、残疾的，保险人不支付身故或残疾保险金：

1.违法、故意犯罪或拒捕；

2.参保对象斗殴、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；

3.参保对象受酒精、毒品、管制药品的影响而发生的意外；

4.参保对象酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

5.参保对象流产、分娩；

6.参保对象因整容、住院或门诊手术导致的事故；

7.参保对象未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

8.参保对象从事潜水、跳水、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车等高风险运动和活动；

9.参保对象患有艾滋病或感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)期间；

10.因意外伤害、自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的；

11.战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；

12.核爆炸、核辐射或核污染；

13.因工伤造成参保对象身故、残疾。

第二十二条 有下列情形之一的，保险人不承担给付医疗保险金责任：

1.符合本办法第二十一条情形之一；

2.非因意外伤害事故而发生的医疗费用；

3.用于矫形、整容、心理咨询、购买残疾用具（如轮椅、助听器、假眼、假牙、假肢、配镜等）的医疗费用；

4.参保对象体检、疗养、功能性康复、妊娠、流产及分娩费用(治疗性康复除外)；

5.参保对象在非定点医院治疗的费用(急救费用除外)；

6.参保对象支付的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、专人护理费；

7.参保对象医疗费用中依法应由第三者赔偿的费用(第三者无赔偿能力的除外)，道路交通事故中依法应由第三者赔偿的费用(肇事者逃逸或无赔偿能力除外)；

8.参保对象因工伤发生的各种医疗费用。

第二十三条 参保对象或定点医院弄虚作假，将不属于意外伤害保险责任范围的医疗费用纳入本保险支付范围的，除依法追回相关费用外，还应视情节轻重，依照有关规定追究责任人和责任单位的行政责任；触犯刑律的，由司法机关依法追究刑事责任。

第二十四条 对各定点医疗机构意外伤害保险的管理纳入定点医院年终考核范围。

第七章  附则

第二十五条  本办法由潜江市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十六条  本办法自发布之日起执行。