我市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则政策解读

为贯彻落实国家和省生育保险和城镇职工基本医疗保险合并实施（以下简称“两险合并”实施）的相关要求，我市于2019年10月14日出台了“两险合并”实施细则，该细则从2020年1月1日起开始实施执行。

一、“两险合并”实施意义重大

此次全面推进两险合并实施，主要目的是全面贯彻落实国家和省文件要求，强化基金共济能力，增强生育保险保障功能，提升管理服务效能，建立更加公平更可持续的社会保障制度体系。

二、合并实施后，“五险”并非变“四险”，不会增加用人单位缴费负担

“两险合并”实施遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的工作思路，主要是通过运行层面上的合并实施，提高管理服务效能。生育保险作为一项社会保险独立险种仍将保留，“五险”不会变“四险”，生育保险制度和政策体系并不废除。

合并实施后，生育保险费并入职工基本医疗保险费，统一征缴。用人单位及其在职职工参加职工基本医疗保险，单位缴费费率为职工基本医疗保险和生育保险缴费费率之和。比如原来用人单位职工基本医疗保险缴费费率为10%，生育保险缴费费率为0.5%，合并实施后，缴费费率统一为10.5%，总体费率不变，不会增加用人单位缴费负担。

灵活就业人员不参加生育保险，可以享受生育医疗费用补贴。

三、合并实施后，生育保险各项待遇标准有了大幅提升及结算方式发生改变

（一）生育医疗费用。1.正常生育的医疗费补贴，由我市现行政策 “顺产的生育医疗费补贴1000元；剖宫产的补贴1500元”，调整为“顺产的生育医疗费补贴2100元；剖宫产的补贴3200元”。2.流产和引产的医疗费用，由“妊娠不满12周流产的，生育医疗费补贴为400元；满12周不满28周流产的，生育医疗费补贴为600元，引产的生育医疗费补贴为800元；满28周引产的，按照正常分娩的生育医疗费补贴标准享受待遇。”调整为“参保女职工怀孕未满4个月流产的，生育医疗费补贴600元；怀孕满4个月流产的，生育医疗费补贴800元”。3.绝育手术补贴由800元调整为1000元。4、复通手术补贴由 1000元调整为1500元。

（二）生育津贴。1.正常生育的由享受3个月生育津贴，调整为“顺产的，享受128天生育津贴；剖腹产的，享受143天生育津贴；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天生育津贴”。2.流产和引产的生育津贴由“妊娠不满12周流产的，享受1个月生育津贴；满12周不满28周流（引）产的，享受1个半月生育津贴；满28周引产的，享受3个月生育津贴”，调整为“怀孕未满4个月流产的，享受15天生育津贴；怀孕满4个月流产的，享受42天生育津贴”。

（三）新增了正常分娩产前检查费补贴300元。

(四)生育住院医疗费用结算方式改变。将现行生育住院医疗费结算方式由参保职工到市医疗保险经办机构进行报销，转变为生育住院医疗费在医疗机构直接进行补贴，出院时定额补贴外医疗费用由患者自理，定额补贴金额由医疗机构按月与市医疗保险经办机构结算。

四、生育保险报销流程

（一）产前检查补贴300元。

在住院分娩时随医疗费用一并补贴。

（二）医疗费用补贴。

住院分娩时直接补贴。

（三）计划生育手术医疗费用补贴。

1.流产：①门诊：凭门诊发票、疾病诊断书、夫妻双方身份证复印件到医疗保障服务中心办理；

②住院：直接医院结算。

2.放置（取出）宫内节育器补贴、绝育手术补贴。

①门诊：同流产门诊；

②住院：同流产住院。

（四）住院分娩流程。

1.定点医院：住院流程和医疗费用补贴相同，在出院结算时自动补助，由出院结算时第一病种判断。

2.零星报销：凭出院小结、住院发票、夫妻双方身份证、银行账号复印件到医疗保障服务中心办理。

（五）生育津贴

由单位统一申报，凭住院发票、出院小结、《潜江市生育保险生育津贴申报表》、夫妻双方身份证复印件，单位委托书，按月汇总后到市医疗保障中心办理。