案例1：王大姐将自己的医保凭证借给妹妹使用，请问她可以这样做吗？

答：不可以。《医疗保障基金使用监督管理条例》第17条规定，“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验；参保人员有权要求定点医疗机构如实出具费用单据和相关资料；参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用”。因此，王大姐的医保凭证只能自己持有，自己看病就医、购药的时候使用，不可以借给他人。王大姐如果借给妹妹，两个人都构成违法行为，会受到相应处罚。

案例2：李老太因腿脚不便，无法去医院购药。请问，她女儿可以帮李奶奶去医院购药吗？

答：可以。《医疗保障基金使用监督管理条例》第17条条规定，“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受委托人的身份证明。”像李老太这种情况，李老太的女儿可以向医院提供李老太的医保凭证、自己及李老太的身份证明进行购药，并主动出示接受检验。

案例3：前几天，有药贩子找大周商量，让大周去医院假装看病开一些药，用医保报销，然后把药倒卖出去，这样可以赚一些钱，大周可以这样做吗？

答：不可以。《医疗保障基金使用监督管理条例》第19条规定，“参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，享受返还现金、使用或获得其他非法利益。”若经查实，由医疗保障行政部门依法予以处理。作为参保人，大周应树立主人翁意识，自觉维护基金安全，拒绝药贩违法要求，而违法倒卖药品的药贩也必将受到法律制裁。

案例4：老孙在拿医疗单据手动报销的时候，动了小心思，将1万多元的单据改写成了7万多元，请问他的做法会给自己带来怎样的后果？

答：老孙这样做是违法的。《医疗保障基金使用监督管理条例》第20条规定，“参保人员不得通过伪造、编造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关材料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。”老孙一旦骗保，将面临退回违法收入，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任等处罚。

案例5：李大爷发现家门口的医院采取免费体检、免费住院、免费治疗等宣传方式拉有医保卡的人去住院、做检查，包吃包住还有返现，他觉得不太对劲。李大爷怀疑这家医院骗保，这些涉及哪些欺诈骗保行为？

答：一是诱导住院：通过虚假宣传、免费体检、减免门槛费、免费住院、赠送礼品等方式诱导参保人住院，进而套取医保基金行为；二是虚假住院：患者未诊疗，或仅有门诊诊疗但未住院，医院伪造住院医疗文书、诊疗项目、虚计费用，骗取医保基金；三是虚计医疗费用：患者没有该项检查、治疗、药品而虚计（伪造）该项诊疗项目费用，骗取医保基金和（或）参保人费用；四是挂名住院，又称“假住院”，办理住院手续后，未在医院接受住院治疗，医疗机构通过虚增诊疗项目，骗取医保基金；五是分解住院：住院期间发现其他科室相关问题，让患者办理出院，再次办理入院手续的；进入大额医保后，结转周转重复住院的；出院后7天内同种疾病再次住院的。这些都是严重的欺诈骗保违法行为。

问：医保资金出问题事件在全国偶有发生，请问怎么落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，如何做好医保资金监管的？

答：作为医保基金的管理监督单位，我们市医保局认真贯彻落实上级工作安排部署，以深入开展专项治理、从严监管医保基金为主责。相继在全市开展了定点医疗机构违规违法行为专项治理，聚焦“三假”开展全覆盖检查等工作，并在监督工作中始终坚持监督检查全覆盖与突出重点补短板相结合，始终坚持外部监管与加强内部管理相结合，不断深入学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，学好用好这一有力法律武器，坚决守住医保工作这个基金安全“生命线”。

问：潜江市医保局在基金监管方面做了哪些工作？

答：自2021年以来，在派驻卫健委纪检监察组指导下，我们在全市共检查定点医疗机构440家，处理违法违规违约医药机构99家，共追回审计资金、违规资金、违约金1530万余元，医药机构主动自查退回违规使用医保基金867万元，追回基金合计2397万元。根据定点医药机构医保服务协议，解除协议7家，解除涉医保服务6人，终止协议42家，通过各类媒体，曝光涉及46例违规事项（其中个人骗保2例、慢保药店虚记费用19例、重点村卫生室核查20例、医疗机构违规5例），行政违法处罚3起，并分别移交司法机关5起，移交卫健部门3起，纪检部门立案4人，组织处理5人。同时，在全市开展的“三假”专项整治工作得到了省局及市委、市政府领导的高众的称赞，在监督检查违规违法的过程中，为提高查办效率及力度肯定和人民群度，我局开创性的提出了行纪衔接、行刑衔接的工作方法，此基金监督检查工作方法获得全省推广。下一步，我局将认真贯彻落实上级有关决策部署和会议精神，巩固既有成果，拓展核查范围，规范行政执法，开展重点核查，邀请有关科局，开展“基金监管规范年”宣传月活动，尤其是以今年省局飞检的迎检工作为契机，着力规范医保服务行为，重拳整治侵害群众医保利益问题，为守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，贡献我们医保人铮铮誓言。

问：《医疗保障基金使用监督管理条例》对医保定点医院、定点药店提出了哪些具体要求?

答：《医疗保障基金使用监督管理条例》着重强调了经办机构需严格按照服务范围、服务内容、服务标准、费用支付等内容对定点医药机构开展“协议管理”，其中《医疗保障基金使用监督管理条例》将《社会保险法》中第31条，将义务性规范和禁止性规范，规定了定点医药机构“可为”和“不可为”的事项，让在其开展具体诊疗活动过程中，对于医保基金的使用和管理有明确的边界概念。比如，在义务性规范方面，提出定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度、组织开展医疗保障基金相关制度政策的培训、定期检查本单位医疗保障基金使用情况、执行实名就医和购药管理规定等；在禁止性规范方面，明确了诊疗过程中不得分解住院/挂床住院等“五个不得”，以及不得为参保人员利用其享受医保待遇的机会获得非法利益提供便利。

问：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，作为参保人能享有哪些权利？

答：参保人享有就医、购药的权利，并按照规定享受医疗保障待遇，有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务。监督医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构。参保人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉，同时享有陈述、申辩权，以及依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

问：目前国家在大力打击欺诈骗保，请问哪些是属于欺诈骗保行为？

答：定点医疗机构的骗保行为有八个方面，一是虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；二是为参保人员提供虚假发票的；三是将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；四是为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；五是为非定点医疗机构提供刷卡记账服务的；六是挂名住院的；七是串换药品、医用耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；八是定点医疗机构及其人员的其他欺诈骗保行为。

定点药店的骗保行为有五个方面，一是盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买未获相关批号的保健食品、化妆品、生活用品的；二是为参保人员串换药品、医用耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；三是为非定点医疗机构提供刷卡记账服务的；四是为参保人员虚开发票的、提供虚假发票的；五是定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

参保人员的欺诈骗保行为有四个方面，一是伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；二是将本人的医保凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；三是非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；四是涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

医疗保障经办机构工作人员在履行医保基金监管职责时失职渎职行为有三个方面，一是为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；二是违法规定支付医疗保障费用的；三是涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

问：《医疗保障基金使用监督管理条例》对骗保等违法行为的惩处做了哪些规定？

答：《医疗保障基金使用监督管理条例》针对不同违法主体、不同违法行为分别设置了法律责任。一是对医疗保障经办机构违法的，责令改正、责令退回、罚款、给予处分。二是对定点医药机构一般违法行为，责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务;对定点医药机构违反管理制度的，责令改正、约谈负责人、罚款;对定点医药机构骗保的，责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格;造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、处分。三是个人违法的，责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。四是侵占、挪用医疗保障基金的，责令追回、没收违法所得、给予处分。五是医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，给予处分。

举报范围及举报途径

1、发现医保经办机构哪些行为可以举报？

答：（1）为不属于医保范围的人员办理医疗保障待遇手续；（2）违反规定支付医疗保障费用的；（3）涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为；（4）其他公民、法人或其他组织欺诈骗保医疗保障基金行为。

2、欺诈骗保行为有哪些举报途径？

答：可以通过以下2种方式举报：（1）电话举报，拨打潜江市医疗保障局打击欺诈骗取医保基金专项行动举报投诉电话（医疗保障局基金核查中心：0728-6244530）；（2）写信，将举报信及相关书面资料邮寄至潜江市医疗保障局。

3、举报欺诈骗取医保基本行为，如果举报的问题查实，可以获得奖励吗？

答：为保障医保基金安全，2023年，国家医保局和财政部联合发文，鼓励举报违法违规使用医保基金行为，提供欺诈骗保线索者最高奖励上限20万元，并设置最低200元的奖励金额下限。充分发挥奖励激励作用，积极鼓励、引导群众参与社会监督，同时强化案件保密，坚决保障人民群众参与社会监督的权益。