药师提醒：理性对待新冠，合理使用药物！

发布时间：2023-01-16 17:01 来源：健康湖北

疫情防控“新十条”颁布实施以来，疫情防控从“防”到“放”逐步转变，国务院联防联控机制综合组《关于对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”的总体方案》，将疾病名称由“新型冠状病毒肺炎”更名为“新型冠状病毒感染”。奥密克戎病毒频发，人们面临着更大的压力，普遍感到焦虑、恐慌，纷纷购买、囤积预防、治疗性用药，一度导致药店、医院、药厂等药品经营场所阿兹夫定片、Paxlovid、退烧药、免疫球蛋白、蒙托石散等相关药品脱销，需要药品的患者用不上，不需要的人囤积过多，浪费资源，并且很多药品需要在专业的医生、药师的指导下使用，需要规范的转运（如冷链等）、保存方式保证药品质量，盲目滥用会导致肝、肾功能损坏等诸多不良反应或者病情加重，值得警惕！

误区一：把治疗性药物阿兹夫定片、Paxlovid（奈玛特韦/利托那韦片）当成预防用药抢购

阿兹夫定片是我国自主研发的口服小分子抗病毒药物，属于新型核苷类辅助蛋白Vif和逆转录酶抑制剂，也是首个双靶点抗艾滋病病毒（HIV-1）药物。阿兹夫定为人工合成的核苷类似物，可在细胞内磷酸化，成为有活性的5’-三磷酸盐代谢物（阿兹夫定三磷酸盐），后者能抑制重组HIV逆转录酶活性，导致病毒DNA链合成中止。2021年7月25日，国家药监局附条件批准阿兹夫定片增加新冠病毒治疗适应症注册申请，用于治疗普通型新型冠状病毒（COVID-19）成年患者。2022年8月9日，国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室发布通知，将阿兹夫定片纳入《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第九版）》，患者应在医师指导下严格按说明书用药，是治疗性药物，但很多民众作为预防用药抢购。

辉瑞公司开发的Paxlovid是奈玛特韦片与利托那韦片的组合，2/3期临床试验结果提示轻至中度新冠门诊患者使用Paxlovid后可减少住院和死亡，并且Paxlovid安全性良好。2022年2月在中国被批准的适应症是用于治疗成人伴有进展为重症高风险因素的轻至中度新型冠状病毒患者。但是，作为口服新冠感染治疗的新药，Paxlovid与很多基础疾病的治疗药物存在严重甚至致命的相互作用，为方便临床医生在使用Paxlovid前对患者的用药情况进行综合评估，同济医院药学部、北京大学第三医院药剂科、浙江大学医学院第一附属医院药学部、广州医科大学附属市八医院药学部、广东省药学会、武汉药学会共同组织药师查阅国内外大量资料及文献，制作了Paxlovid联合用药速查表，非常具有指导意义。笔者2020年撰写的一篇与Paxlovid同类药物的文章——“洛匹那韦/利托那韦临床应用概述”网络首发于《中国医院药学杂志》，并于2020年12月第40卷第23期正式发表，文中也着重强调了洛匹那韦/利托那韦与其他药物的相互作用，有基础疾病的患者在临床使用该药时一定要注意药物之间的相互作用，特别要提醒的是Paxlovid不得与哌替啶、雷诺嗪等高度依赖CYP3A进行清除且其血浆浓度升高会导致严重和/或危及生命的不良反应的药物联用，临床医生使用前可通过查询利物浦大学COVID-19药物相互作用网站https://www.covid19-druginteractions.org/checker、国内外药品说明书和指南等，评估相互作用的影响程度，进而采取密切监测、剂量调整、药物替代或暂停用药等药物治疗管理措施。由于利托那韦停用后3天内CYP3A 酶活性可恢复 80%~90%，指南建议该药的相互作用管理时间窗从起始用药持续至停药后的3天内，即第一次使用NMV-r后8天内。对于半衰期较长或治疗窗较窄的CYP3A底物，可能需要适当延长管理时间窗。经临床医生判断为新冠病毒感染轻症患者，若有进展为重症/危重症的高危因素的则可给予Paxlovid，若已经进展为重症，病毒主要复制过程已经完成，再使用的话治疗效果大打折扣，且还需考虑药物不良反应、药物相互作用等问题，不推荐常规使用，必要时在医生或药师指导下使用。无论是美国EUA紧急使用的适应症还是我国第九版指南，均未提及Paxlovid具有预防作用。

因此，基于阿兹夫定片、Paxlovid的药理机制主要是抑制新冠病毒复制，它们是新冠病毒患者的治疗用药，而非预防用药。

误区二：盲目使用退烧药，掩盖病情，延误治疗

病毒进入我们体内，白细胞发现后，会与病毒开始斗争，这时我们的体温开始升高，体温升高虽然杀死了病毒，同时也杀死不少正常细胞。12月8日，国务院联防联控机制发布了《新冠病毒感染者居家治疗常用药参考表》，布洛芬、对乙酰氨基酚、阿司匹林、氯雷他定、西替利嗪等药物均在目录内。随着国内多地调整优化新冠防疫政策，全国进入疫情居家防控新时期，新冠病毒防治药物的市场需求急剧增加。平安健康数据显示，12月5~8日，“四类药品”销售同比11月增长22倍；销量明显增长的主要是感冒发烧、止咳化痰、退热止痛、清热解毒类药品，前5名的药品包括连花清瘟、布洛芬缓释胶囊、感冒灵颗粒等，而在解热镇痛类药品中，布洛芬是最畅销的非处方药之一，和阿司匹林、扑热息痛、安乃近并列为解热镇痛药四大支柱产品。新冠病毒最重要的救治手段包括使用合理使用糖皮质激素、抗病毒治疗、抗菌治疗、呼吸支持、营养支持、对症治疗等，盲目使用退烧药会掩盖病情，延误治疗。

误区三：免疫球蛋白作为“救命药”囤积

丙种球蛋白又叫免疫球蛋白，临床上应用的注射用丙种球蛋白（也称静注人免疫球蛋白）是从健康人群的血浆中提取制备而成的，作为一种非特异性免疫增强剂，一般用来治疗原发性免疫球蛋白 G 缺乏症、继发性免疫球蛋白 G 缺陷病、自身免疫性疾病等。丙种球蛋白对正常人体免疫力提升作用有限，普通健康人群免疫水平正常，使用免疫增强剂无法进一步提升，而盲目补充外来免疫球蛋白，会剥夺自身免疫系统建立战斗“记忆”及产生抗体的机会。同时，丙种球蛋白为血液制品，虽然经过严格筛查，但不能百分百排除感染乙肝、艾滋等血液传播疾病的可能，因此不建议普通人群使用丙种球蛋白预防新冠，而且丙种球蛋白在输注过程中可能出现一过性头痛、心慌、恶心、皮疹等不良反应，现有证据仅支持在出现儿童多系统炎症综合征（MIS-C）的新冠患者危重症患者中使用丙种球蛋白，没有充分的证据支持丙种球蛋白能够治疗新冠。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》提到的“静注 COVID-19人免疫球蛋白”可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。COVID-19免疫球蛋白是专门的新冠免疫球蛋白，里面含有大量抗新冠的抗体。该免疫球蛋白目前正在临床试验中，尚未上市。2022年2月发表在THELANCET Respiratory Medicine《柳叶刀-呼吸病学》的III期临床试验结果表明：IVIG也就是静脉免疫球蛋白，并没有改善这些重症新冠患者的预后，死亡率是一样的，并且严重不良事件的发生率升高，主要是深静脉血栓和肺栓塞，所以不支持IVIG在COVID相关中到重度的ARDS使用。静注人免疫球蛋白一般用于严重的细菌或病毒感染的患者、病毒性肝炎的密切接触者、免疫力低下且病重的老年患者、新生儿败血症等，在其他治疗的基础上，有时需要将静注人免疫球蛋白作为辅助治疗手段，暂时性提高机体免疫力，所以请大家不要盲目使用免疫球蛋白。华中科技大学同济医院副主任药师付伟和重症医学科主任医师严丽呼吁：丙种球蛋白属于血液制品，使用不当会带来很多不良反应，且该药无法像退烧药那样扩大产能，在供不应求的特殊时期，应该严格控制使用，将它留给真正有需求的患者。国内外（包括世界卫生组织、美国国立卫生研究院、国家卫生健康委、国家呼吸医学中心、北京协和医院等）权威诊疗方案均未推荐丙种球蛋白作为治疗新冠患者的治疗药物，所以，尽管丙种球蛋白是临床上调节机体免疫功能的药物，但是并不能预防或是治疗新冠。静注人免疫球蛋白的适应证之一是重症感染，多用于ICU病房，该类产品平时就比较紧缺，因此，药师呼吁没有特殊疾病不要抱着囤药的心理去抢购，应将药品留给更对症的、有需要的患者。

误区四：蒙脱石散作为预防新冠病毒肠道感染用药疯抢

XBB.1.5毒株在美国登顶，与目前国内流行的BA.5.2、BF.7类似，都是奥密克戎变异株的一种亚型，最早于2022年8月在印度发现，目前已经在35个国家被检测到。在美国，XBB.1.5已成为头号流行毒株，约占美国新冠病例的40.5%。国内外机构的研究成果均显示，XBB.1.5的传染性很强，它不仅能像XBB.1一样能有效地逃避抗体保护，而且可以更好地与人类的细胞相结合。这意味着，XBB.1.5的免疫逃逸能力更高，更容易感染人体。《新型冠状病毒肺炎消化系统诊疗专家共识》指出可酌情选用蒙脱石散止泻。如果“阳”了后出现腹泻症状，可适当使用蒙脱石散对症治疗，但更重要的是注意补充水分和电解质，预防发生电解质紊乱，所有药物都只是辅助治疗。特别是在治疗过程中，要注意合理膳食，维生素、叶酸、微量元素的合理搭配可提高机体免疫力，帮助患者尽快恢复健康。蒙脱石散主要通过收敛及保护消化道黏膜，应在两餐之间空腹状态下服用。同时其具有一定的吸附作用，应尽量避免与其他药物同时服用，保持一定的时间间隔。如与抗菌药物合用，需先服用抗菌药物，间隔2 h以上，再服用蒙脱石散；如与益生菌制剂合用，宜先服用蒙脱石散，发挥蒙脱石散对病毒、病菌、有害肠道菌的吸附作用后，再服用益生菌制剂。

新冠病毒感染引起的病毒性腹泻是一种病程较短、急性自限性疾病，无需药物治疗，充分补液是急性病毒性腹泻的主要治疗方法，其他药物都只是辅助治疗。蒙脱石散有提高肠黏膜屏障功能及收敛止泻的作用，但它对新冠病毒感染无预防作用，且存在严重的不良反应，它的颗粒比较难排出体外，留在体内可能造成便秘。因此，使用蒙脱石散预防新冠病毒肠道感染的做法不可取。疯狂抢购蒙脱石散没有必要，当出现新冠病毒感染相关的腹泻时，更重要的是注意补充水分和电解质，纠正脱水。腹泻严重的成人和儿童均宜给予口服补液盐或输液治疗，口服补液盐（III）更适合儿童。

误区五：多种感冒药一起使用

很多民众为了快速缓解感冒、新冠病毒感染引起的发热、咽痛、咳嗽、流鼻涕等症状，多种抗感冒药物一起使用，非常容易出现不良反应累加，如导致消化系统不良症状，恶心、反酸、烧心、食欲不振，甚至出现腹痛、腹泻、呕吐等症状，而且大多数抗感冒药中均含有非甾体类抗炎药，混合使用容易导致非甾体类抗炎药过量，增加肝功能损伤的风险，严重者甚至导致肝功能衰竭。因此，建议在感冒、新冠病毒感染初期，只选用一种感冒药对症治疗，且在使用感冒药改善症状的同时，还要根据感染的类型合理选用抗病毒药物或抗菌药物，针对病因治疗，有利于感冒、新冠更快好转。

充分发挥中医药在新冠病毒防治疗中的重要作用

2022年12月29日，国家卫生健康委官网公布国务院联防联控机制印发的《关于在城乡基层充分应用中药汤剂开展新冠病毒感染治疗工作的通知》，并发布治疗新冠病毒感染中药协定方范例，包括通用基础方、北方地区和南方地区药方。中草药不良反应小，通过清热解毒、益气固表、宣肺化痰等缓解相关症状，通过扶正祛邪等把病毒排出体外。目前全国各地疫情防控面临新形势、新变化，要进一步发挥中医药在新冠病毒感染防治的重要作用，全面发挥中医药专家在医疗救治工作中的指导作用，充分发挥中药汤剂、中药协定处方、医院制剂在新冠感染者治疗工作中的优势作用，全国各地根据情况拟定的中药汤剂在新冠防治工作中发挥了很好的作用。我院结合前期临证经验和随州地区气候特征针对随州市重点人群、普通人群分别研制生产的新冠宁合剂（治疗方）、（预防方）已被纳入《2022年湖北省新冠病毒感染者居家用药指引》目录。根据本地新冠病毒感染现阶段大多数人“阳康”阶段体虚、咽痛、咳嗽等症正在研制具有益气健脾、宣肺化痰、润肺止咳功效的新冠宁合剂(补肺止咳方）。

药师提醒：在规范使用药物治疗的同时，要做到健康生活，作好自我防护，正确佩戴口罩，保持社交距离，尽量少去人多的地方，防止交叉感染，室内多通风，勤消毒、勤洗手，规律饮食，定时休息，适当锻炼，提高机体免疫力。

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