潜江市职工医保门诊共济政策问答

1.什么是职工医保门诊共济？如何理解“共济”这个概念？

答：职工医保门诊共济制度的核心就是，将原来参保职工仅通过个人账户保障门诊医疗费用，转变为通过建立门诊统筹基金进行共济保障。

职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是医保基金“大池子”；二是个人账户，就是“医保卡里的钱”。这次改革可概括为一大、一小两个“共济”。“大共济”就是建立门诊共济保障机制，通过统筹基金报销职工符合规定的普通门诊费用，实现全体参保职工之间的共济保障；“小共济”就是家庭共济，即个人账户可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械等费用及参加居民医保等的个人缴费，实现家庭成员之间的共济保障。

2.为什么要实施职工医保门诊共济？

和全国其他城市一样，潜江市职工医保实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，在医保制度建立初期，实行“统筹基金管大病、个人账户管小病”，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。一方面，全市60%以上的个人账户沉淀资金趴在年轻和健康群众的账户中；另一方面，退休和患病群众的个人账户结存不够使用，门诊个人自费负担较重。

2021年4月，国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），要求完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换，增强门诊共济保障功能。2022年6月1日，省政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号）。按照党中央、国务院决策部署和省委、省政府工作要求，结合我市实际，我市印发了《潜江市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，主要目的是解决参保职工的门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担。

3.什么是职工医保普通门诊统筹？

答：将原本由个人账户支付的普通门诊费用纳入医保统筹基金支付。即，职工医保参保人员在定点医疗机构发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊医疗费用，一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由医保基金按比例支付。

4.职工医保普通门诊统筹政策从什么时候开始实施？

答：从2023年1月1日开始执行。

5.门诊统筹政策实施后，医保缴费基数和缴费率会发生变化吗？

答：参保单位在职职工缴费不会发生变化。灵活就业人员的缴费基数，2023年，调整为社会保险缴费基数标准的70%（5750元×70%=4025元）。以统账结合方式参保的职工缴费费率为8%（用人单位缴费率6%，职工个人缴费率2%），个人以单建统筹方式参保缴费率6%。调整单建统筹缴费费率（由4%调整为6%），单建统筹方式参保的人员，退休后不计入个人账户。

6.职工医保普通门诊统筹的起付标准是多少？

答：普通门诊统筹起付标准按年度设定，在一个自然年度内累计计算。在职职工为600元，退休人员为500元。

7.职工医保普通门诊统筹报销比例是多少？

答：一级医疗机构、区镇街道卫生院、社区卫生服务机构为80%，二级医疗机构为65%，三级医疗机构为50%；退休人员报销比例在以上基础上相应提高10个百分点。

8.在职职工王某，2023年1月1日在某三级医疗机构门诊就诊时，发生普通门诊就医总费用500元，其中目录范围内费用为400元，起付标准计入多少？下次就医还要从头计算起付标准吗？

答：王某本次就诊计入当年度普通门诊统筹起付标准累计的为400元，还差200元目录范围内费用累计即可达到门诊统筹起付标准。若王某2023年第二次普通门诊就医总费用600元，其中医保目录内费用为500元，普通门诊统筹报销金额为：(500-200)×50%=150元。需要注意的是，所有目录外费用以及目录内超过医保支付标准的费用均不参与累计与报销。

9.职工医保普通门诊统筹每年最多报销多少钱？

答：在职职工普通门诊统筹最高支付限额为2000元，退休人员普通门诊统筹最高支付限额为2500元。普通门诊统筹的最高支付限额与住院、门诊慢特病、国家谈判药品的最高支付限额分别控制、合并计入职工医保统筹基金最高支付限额，一个自然年度内普通门诊统筹最高支付限额仅限于当年使用，当年未使用完的额度不结转、不累加到次年度，不能转让他人使用。

例如：退休人员李某2023年度普通门诊就医目录范围内总费用3400元，且都在一级医疗机构就医，计算报销如下：扣除起付线500元，剩余目录范围内费用2900元，统筹基金报销金额应为2900×90%=2610元，因退休人员普通门诊统筹最高支付限额为2500元，则统筹基金报销金额为2500元。

需要提醒的是，普通门诊统筹的最高支付限额仅限于当年使用。最高支付限额内的统筹基金报销金额，合并计入同期职工医保统筹基金最高支付限额。

10.参保人员到我市哪里就医可以享受职工普通门诊统筹待遇？

答：从2023年1月1日起，正常缴费的职工医保参保人员在潜江市域内医保定点的一级（含区镇街道卫生院、社区卫生服务机构）及以上医疗机构就医可享受职工普通门诊统筹待遇。

11.怎样就医才能享受到职工普通门诊统筹待遇？

答：职工医保参保人员按如下流程门诊就医就可以享受职工普通门诊统筹待遇：

（1）挂号登记：职工医保参保人员持社保卡或者医保电子凭证挂号。

（2）就诊：职工医保参保人员到相应科室门诊就诊，门诊医师依据患者病情开具处方。

（3）参保人结算：职工医保参保人员持社保卡或者医保电子凭证在就诊医疗机构结算时，应由个人负担的部分，可使用个人账户（含共济账户）或（和）现金与定点医疗机构结算，应由统筹支付的部分，由定点医疗机构记账。

12.药店购药可以享受职工普通门诊统筹待遇吗？

答：目前还不具备条件，待门诊处方流转平台系统建设完毕并建立门诊处方流转机制后，再行将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。

13.职工医保普通门诊统筹和慢性病门诊待遇是否有冲突？会不会相互影响限额？

答：职工医保参保人员普通门诊统筹、门诊慢特病和“双通道”谈判药品待遇可同时分别享受，就诊时应分别开具处方，分别结算。需要注意的是，同一笔费用不能重复享受两种待遇。

14.在定点医疗机构门诊就医，职工医保参保人员应注意哪些事项？

答：职工医保参保人员在就医时应当持本人社保卡或医保电子凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员应当妥善保管本人社保卡或医保电子凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。

职工医保参保人员应如实向医生陈述病情，定点医疗机构医生根据就医者病情，合理检查、合理用药、合理诊疗，为参保人员提供合理、必要的医药服务。

15.实施门诊共济制度后，在职职工医保个人账户怎么划分？

答：用人单位在职职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2％，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

例如：某企业参保职工李某，参保缴费基数为5750元/月，每月划入个人账户金额为5750×2%=115元/月。

16.实施门诊共济制度后，退休人员个人账户怎么划分？

答：以统账结合方式参保的职工退休后个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准为我市2021年基本养老金平均水平的2.5%，月划入额度为66元。

因流动就业、就业状态变化等在不同时间段分别以统账结合、单建统筹方式参加职工医保的退休人员，其缴费年限一次性清算后个人账户按照退休人员个人账户配置定额对应统账结合缴费年限/实际缴费年限的比值标准计入。例如，张三以单建统筹方式缴了10年，以统账结合方式缴了20年，退休后个人账户配置额度为20/30×66元=44元。

17.改革后医保卡上的钱减少了，吃亏了吗？

答：医保个人账户的钱打得少了，但并不代表医保待遇降低了。其实，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高了参保人员的门诊待遇。

例如：参保人员赵某，退休职工，改革前个人账户每年划入2592元，改革后个人账户每年划入792元，患有慢性前列腺炎，在二级医疗机构门诊就医，发生目录内医疗费用3800元，如按照门诊统筹政策，除去起付线500元，按二级医疗机构75%的报销比例，可报销（3800-500）元×75%=2475元。虽然赵某改革后个人账户少划入1800元，但其享受待遇多675元。

参保人员李某，灵活就业人员，改革前个人账户为0元，患有腰椎间盘突出，在三级医疗机构门诊就医，今年发生目录内医疗费用3000元，如按照门诊统筹政策，除去起付线600元，按三级医疗机构50%的报销比例，可报销（3000-600）×50%=1200元。改革后享受待遇多1200元。

参保人员王某，在职职工，改革前个人账户每年划入2346元，改革后个人账户每年划入1380元，患胆囊炎，在一级医疗机构门诊就医，今年发生目录内医疗费用3100元，如按照门诊统筹政策，除去起付线600元，按一级医疗机构80%的报销比例，可报销（3100-600）×80%=2000元。虽然改革后个人账户少划入966元，但其享受待遇多1034元。