2024年度潜江市“城乡居民基本医疗保险

基金（本级配套）”项目绩效评价报告

一、基本情况

2024年度“城乡居民基本医疗保险基金（本级配套）”项目实施单位为市医疗保障局，项目年初预算资金9094.78万元，项目实际到位资金9094.78万元，资金到位率100%；项目实际执行金额9094.78万元，预算执行率为100%。

项目年度绩效目标为：加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，不断增强基本医疗保障能力，努力解除人民群众看病就医后顾之忧。

项目绩效目标核心指标为：1.参保人员数量≥680000人、全市以常住人口为基数的基本参保综合参保率＞95%；2.虚报参保人数为0、参保人政策范围内住院费用报销比例≥70%、DIP支付方式改革覆盖率100%、基金滚存可支配月数≥6个月、门诊统筹覆盖率100%。

二、绩效评价分数与等级

2024年度“城乡居民基本医疗保险基金（本级配套）”项目绩效评价从项目的决策、过程、产出及效果四大维度进行综合分析评价，综合得分为88.59分，绩效评价等级为“良”。投入、过程、产出、效果四个维度评价得分结果如下表所示：

项目绩效得分情况表

三、绩效评价指标情况

（一）项目决策。

决策指标标准分17分，评价得分13分。项目立项符合国家法律法规、国民经济发展规划和相关政策及行业发展规划要求，立项依据充分，立项程序规范、依据合理，与项目相适应。主要扣分原因：绩效目标申报表中指标设置不合理，未指向核心、无法考核；预算资金未进行分配。

（二）项目过程。

过程指标标准分18分，评价得分14分。从财务管理层面来看，预算执行率100%；财务和业务管理制度合法、合规、完整，审批程序和手续完整；项目调整手续完备，项目资金使用符合项目预算批复的用途。主要扣分原因：部分资金使用不合规，存在追、退回违规享受医保待遇费用的现象；大病保险2024年度决算数据跨度较大，反映不清晰；大病保险承办机构部分月份未做到三级医疗每月一次的医疗巡查工作；定点医药机构、定点诊所（村卫生室）违规、违约、违法行为时有发生；零星手工报销资料归档不规范；项目大病保险承办机构档案管理未实行手工报销纸质理赔档案“一案一档”方式保存；大病保险项目招标文件中人员配备条款和2024年城乡居民大病保险合同人员配备条款，均不符合省级文件规定，应配备工作人员不少14人和12人。

（三）项目产出。

产出指标标准分35分，评价得分32.59分。该项目产出指标基本完成，参保人数688704人，全市以常住人口剔除参加省级统筹的油田职工后，实际参保率99.5%；实行DIP支付方式改革定点医疗机构36家，覆盖达率100%；基金滚存可支配月数12.76个月。主要扣分原因：政策范围内住院费用报销比例、手工报销及时结算率、医疗费用即时结算率实际完成值未达计划目标值。

（四）项目效果。

效益指标标准分30分，评价得分29分。近年来参保居民政策范围内住院费用报销比例在70%-60%之间，参保居民住院合规费用个人自付比例从100%降至30%左右，大幅降低了大额医疗支出压力，减轻城乡居民医疗负担程度。针对高血压、糖尿病、冠心病等常见慢性病，以及癌症放化疗、肾透析等门诊大病，报销比例在50%以上（高于普通门诊），避免因长期用药导致的经济压力。主要扣分原因：2021-2024年参保居民个人自付比例，从33.93%提升到37.24%，减轻城乡居民医疗负担程度逐年降低。

四、项目成效、存在的问题和原因

（一）项目成效。

项目实施后，建立了多层次医疗保障体系，减轻群众医疗费用负担；进一步加强医保精细化管理，提升医保工作质效；基金监管打开新局面，切实守护好了老百姓的“救命钱”；医保管理服务呈现新质效，利民便民水平不断提高。

（二）存在的问题和原因。

1.绩效目标设置不合规。绩效目标申报表中指标设置不合理，未指向核心、无法考核。预算资金未进行分配。

2.项目基金监管存在欠缺。定点医药机构、定点诊所（村卫生室）违规、违约、违法行为时有发生。因门诊统筹及门诊慢特病政策调整，其费用支出增加，而住院费用支出变化不大，导致参保人政策范围内住院费用报销比例持续下降，个人自付比例持续增长。零星手工报销资料归档不规范，部分受理回执单未及时完整归档。因定点机构未即时结算，导致医疗费用即时结算率偏低。

3.大病保险项目考核、采购管理不完善。《潜江市基本医疗保险再保险承办商业保险机构绩效考核办法（试行）》的考核细则中，“如发现经办机构未达到6名专职工作人员的，扣2分……”的考核内容，不符合省级文件“每10万参保人员不少于2名服务人员”规定；大病保险项目招标文件中注明“……参保人数：714264人……中标人须配备不少于6人的专职工作人员……”和2024年《潜江市城乡居民大病保险合同书》及补充协议，“第二条……暂按686198人承保……”第十条 “乙方须配备10人（含）以上的专职人员……”等人员配备条款均不符合省级文件规定，应配备工作人员不少14人和12人。

4.大病保险项目监管存在欠缺。据2024年度城乡居民医保大病保险决算表列示：实际赔付金额74,302,686.29元包含2023年12月-2025年2月期间支付2022-2023年度应赔付金额共计23,030,516.64元。未按自然年度报销数据进行决算，期间存在跨年度、跨月份报销数据，导致决算数据跨度较大，反映不清晰，不便直观计算年度结算费用和考核承保机构业绩。大病保险承办机构部分月份未做到三级医疗每月一次的医疗巡查工作；手工报销部分移交、结算、拨付未在规定时限内完成；未实行手工报销纸质理赔档案“一案一档”方式保存。

五、建议和改进措施

（一）规范绩效目标设置。

依据省、市全面实施预算绩效管理等制度文件要求，并结合本项目的实际情况及工作重点，设定科学、合理的预期绩效目标、绩效指标，报财政部门审批，以便于项目绩效评价工作的开展，同时对预算资金进行分配。

（二）持续加强项目基金监管。

一是零星手工报销部分建议引入智能仪器扫描识别，提高政策范围内医疗费用金额的准确性；二是进一步完善医保基金智能监管，提升智能监控精准度；三是优化综合监管，深入推进支付方式改革，进一步加大医保信息化标准化建设力度；四是增加对定点医药机构检查频次，将“即时结算率”纳入考核指标，加强绩效考核及结果运用，规范其医疗服务，提高服务质量；五是零星手工报销资料应及时完整单独存放，确保报销资料齐全，避免后续核查资料不完整。

（三）完善大病保险管理办法及采购管理。

一是按照上级文件规定，完善绩效考核办法、考核细则，确保大病保险项目实施的合规性；二是规范大病保险项目考核办法、采购及续签合同的关键条款一致性，确保政府采购行为的合规性。

（四）加强大病承保机构管理。

一是加强对大病承保机构的日常监管，针对长期存在的和未履行到位的问题，可适当调整考核分值促进承保机构规范；二是建议决算按照自然年度进行统计汇总结算数据，便于与承保合同约定的盈亏机制相匹配，直观考核承保机构的工作业绩；三是采购周期结束后，对周期实际赔付情况，按照属期进行梳理汇总并根据对应年度已支付金额情况，清算当年实际决算数多退少补，确保大病保险资金使用的准确性。