一、基本情况

（一）审核的时间范围

此次智能审核的数据时间范围为2024年1月1日至2024年3月31日。

（二）审核的业务规则

此次审核的业务规则为32条，新增“违反限定适应症（条件）用药（违规）”规则，应用此规则对2024年1-3月份的医保费用进行审核，从违规程度分为明确违规、高度疑似、轻度疑似。

（三）系统初审情况

系统通过应用32条规则，分析我市定点医药机构，检出规则21条、检出定点医药机构81家。审出规则统计的违规明细条目数23936条，金额88.04万元，其中明确违规明细条目数21388条，金额72.35万元，疑似违规明细条目数2548条，金额15.69万元。明确违规金额扣费排名前三的规则为：违反限定适应症（条件）用药（违规）、限器官移植、限放化疗后使用。疑似违规金额扣费排名前三的规则为：诊疗项目超限定价格 、单次就诊药品疾病禁忌、单次就诊手术与材料使用不符。

（四）复审情况

复审违规总金额为55.85万元。明确违规明细条目数20268条，金额为52.33万元，疑似违规明细条目数684条，金额为3.52万元。

复审金额调整较大的说明如下：违反限定适应症（条件）用药（违规）初审违规金额为66.26万元，复审违规金额为52.24万元。诊疗项目超限定价格初审违规金额为10.66万元，复审违规金额为2.98万元；限器官移植初审违规金额为5.50万元，复审违规金额为0元。

（五）最终扣款情况

经再次对各定点医药机构申诉的材料及情况说明进行审核，最终扣款金额为44.21万元，涉及规则17条，医药机构76家。其中明确违规最终扣款金额为43.48万元，疑似违规最终扣款金额为0.73 万元。

二、存在的问题

结合本阶段智能审核结果，主要存在以下问题：

（一）违反限定适应症条件用药：

对于目录里限制性报销的药品不满足条件仍报销的行为。如：盐酸川芎嗪注射液，根据《湖北省医保药品（西药、中成药）编码数据库》备注栏规定，限急性缺血性脑血管疾病，支付不超过14天。

（二）项目编码对应：

由于项目编码对应错误导致智能审核违规。如将血清白蛋白测定干化学法对应为血清总蛋白测定干化学法等。

（三）诊疗项目超频次：

诊疗项目在某一时间区间内开具次数超出其限定频次，例如患者实际住院6天，在此次住院期间Ⅱ级护理和Ⅲ级护理实际共开具8次。

（四）药品限医院类型级别：

根据《湖北省医保药品（西药、中成药）编码数据库》的备注栏说明，丹参注射液限二级及以上医疗机构使用。结合本次智能审核违规数据，该现象主要集中在村卫生室，如：潜江市渔洋镇文桥村卫生室等。

三、下一步工作要求

（一）医药机构需加强“三目”的学习，严格执行药品及耗材的适用范围、各类诊疗项目的收费标准，做到在实际诊疗过程中规范、合理收费；

（二）规范“三目”编码对应，避免再次出现由于编码对应错误导致的违规问题；

（三）加强内部管理和培训，提高业务能力，减少项目过量使用、漏开、补开等情况。