一、基本情况

（一）审核的时间范围

此次智能审核的数据时间范围为2024年1月1日至2024年6月30日。

（二）审核的业务规则

此次审核的业务规则为36条，从违规程度分为明确违规、高度疑似、轻度疑似。

（三）系统初审情况

系统通过应用36条规则，发生违反规则情形有11条、违反规则的定点医药机构有22家。审出规则统计的违规明细条目数1515条，金额8.04万元，其中明确违规明细条目数659条，金额4.93万元，疑似违规明细条目数856条，金额3.11万元。明确违规金额扣费排名前二的规则为：违反限定适应症（条件）用药（违规）、单次就诊诊疗项目与患者性别不符。疑似违规金额扣费排名前三的规则为：诊疗项目超限定价格、限定适应症（条件）项目、单次就诊药品疾病禁忌。

（四）复审情况

系统通过应用11条规则，发生违反规则情形有9条、

违反规则的定点医药机构有20家。审出规则统计的违规明细条目数692条，金额2.88万元，其中明确违规明细条目数517条，金额2.57万元，疑似违规明细条目数175条，金额0.31万元。明确违规金额扣费排名前二的规则为：违反限定适应症（条件）用药（违规）、单次就诊诊疗项目与患者性别不符。疑似违规金额扣费排名前三的规则为：限定适应症（条件）项目、诊疗项目超限定价格、单次就诊药品疾病禁忌。

（五）最终扣款情况

经再次对各定点医药机构申诉的材料及情况说明进行审核，最终扣款金额为2.70万元，涉及规则9条，医药机构20家。其中明确违规最终扣款金额为2.50万元，疑似违规最终扣款金额为0.20万元。

二、存在的问题

结合本阶段智能审核结果，主要存在以下问题：

（一）违反限定适应症条件用药

对于目录里限制性报销的药品不满足条件仍报销的行为。如：盐酸川芎嗪注射液，根据《湖北省医保药品（西药、中成药）编码数据库》备注栏规定，限急性缺血性脑血管疾病，支付不超过14天。

（二）项目超适应症使用

如β2微球蛋白测定主要用于评估肾小球、肾小管、重金属镉中毒、恶性肿瘤等方面。

（三）诊疗项目超限定价格

如磁共振水成像（MRCP，MRM，MRU)，《潜江市医疗服务价格》规定三级医疗机构以场强1T为基价，超过1T加收指导价格为80元，而医疗机构实际收费为88元，超过指导价格8元。

三、下一步工作要求

（一）医药机构需加强“三目”的学习，严格执行药品及耗材的适用范围、各类诊疗项目的收费标准，做到在实际诊疗过程中规范、合理收费；

（二）医疗机构应按《潜江市医疗服务价格》中的指导价格规范收费，避免再次出现服务项目收费超限价问题出现；

（三）加强内部管理和培训，提高业务能力，减少项目过量使用、漏开、补开等情况。