姓名：曹** 性别：男 身份证号：4290**********0298联系电话：135****9650  家庭住址：潜江市**办事处****  工作单位：无。

2023年1月17日（2022年腊月二十六），局属核查中心收到市局信访办转交的湖北省智慧信访系统分办通知单，信访人反映“潜江市居民曹**去年腊月二十打架，在中医院住院使用医保报销，疑似违规套取医保基金。”信访人诉求：“请核查后予以回复”。我局第一时间成立工作专班开展核查。                                                                                   

经专班初步调查，曹**涉嫌利用享受医疗保障待遇的机会获得非法利益，以骗取医疗保障基金为目的，造成医疗保障基金损失。2023年3月8日，潜江市医疗保障局将案件线索以《涉嫌犯罪案件移送书》（潜医保案移字﹝2023﹞01号）形式移交潜江市公安局。                               

2023年7月31日，潜江市公安局向我局送达《不予立案通知书》潜公（泰丰）不立字﹝2023﹞76号）。2023年8月21日，潜江市医疗保障局对曹**涉嫌利用享受医疗保障待遇的机会获得其他非法利益案予以立案调查。

经本机关查明：

曹**涉嫌涉利用享受医疗保障待遇的机会获得其他非法利益，造成医保基金不合理支出5965.17元的行违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条第一款“参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。”的规定。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：曹**《询问笔录》，证明曹**因与卢**打架斗殴受伤，在市中医院住院治疗，曹**对医生称“在家摔伤”，导致市中医院先行垫付结算城乡居民意外伤害保险资金和医疗救助资金，金额总计5965.17元的违法事实。

证据二：潜江市肢残协会委员李**、卢**及举报人王**《询问笔录》，证明曹**因与卢**打架斗殴受伤，在市中医院进行治疗。

证据三：中国太平洋保险财产股份有限公司潜江支公司经办的曹**“潜江市城乡居民意外伤害保险理赔”资料，中国太平洋保险财产股份有限公司潜江支公司郭**、田**《询问笔录》，证明曹**申报潜江市城乡居民意外伤害保险理赔。

证据四：市中医院医生杨**《询问笔录》及曹**入院记录、首次病程记录、出院小结等相关住院病历资料，证明曹**于2022年1月11日17时37分至1月25日在市中医院住院治疗。

证据五：曹**“湖北省医疗保障费用结算单”，证明城乡居民意外伤害保险资金和医疗救助资金支出5965.17元。

证据六：2023年3月8日，《涉嫌犯罪案件移送书》（潜医保案移字﹝2023﹞01号）证明曹**涉嫌诈骗案移交潜江市公安局。

证据七：2023年7月23日，潜江市公安局《不予立案通知书》潜公（泰丰）不立字﹝2023﹞76号），证明曹**涉嫌诈骗案，不构成犯罪，决定不予立案。

证据八：相关文书的送达回证。

本机关于2023年11月22日依法向当事人送达了潜医保罚告字〔2023〕第013号《行政处罚告知书》。当事人在法定期限内未提出陈述、申辩和举行听证的要求。

本机关认为，曹**涉嫌利用享受医疗保障待遇的机会获得其他非法利益，造成医保基金不合理支出5965.17元的行违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条第一款“参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益”的规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款第三项“个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月”：（三）“参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。”鉴于潜江市公安机关经调查认定曹**涉嫌利用享受医疗保障待遇的机会获得其他非法利益案不构成犯罪，不予立案，本机关对当事人上述违规行为作出如下行政处罚：

1、责令整改，约谈当事人；

2、退回医保基金：5965.17元；

3、暂停其医疗费用联网结算3个月。

当事人应自收到本处罚决定书之日起十五日内退回违规医保基金5965.17 元（开户行：潜江市农商行营业部，账户：潜江市财政局财政专户，账号：82010000000472038）；逾期不缴纳，每日按罚款数额的3%加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可以自收到本处罚决定书之日起六十日内向潜江市人民政府或湖北省医疗保障局申请复议，或者在六个月内依法向潜江市人民法院提起诉讼。

当事人对行政处罚决定不服，申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

（医疗保障部门将依法向社会公开行政处罚决定信息）

（一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）