当事人：潜江市中心医院                                                        

主体资格证照名称：事业单位法人证书                                             

统一社会信用代码：12429005421561914E                                                

住所：潜江市**路**

法定代表人：黄**                                 

身份证件号码：42010419********67X                                                   

按照《省打击欺诈骗取医保基金专项治理工作领导小组办公室关于开展2023年全省定点医药机构使用医保基金交叉检查的通知》要求，2023年10月10日至2023年10月11日，省交叉检查组对当事人2021年1月-2022年12月医保基金使用和管理情况进行检查，检查中发现当事人涉嫌存在重复收费、分解收费、超标准收费、过度检查等违规问题。2023年10月13日，检查组将问题线索移交本机关进行复核处理。

2023年10月19日，本机关根据省交叉检查中发现的线索填写案件来源登记表。

2023年10月19日，本机关对当事人使用医保基金中存在重复收费、分解收费、超标准收费、过度检查等涉嫌违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定的行为予以立案调查。

2023年10月23日至10月27日，本机关执法人员沈先波、黄涛、周涛组成检查专班，对当事人相关情况进行复核调查，同时到达检查现场的还有医疗专家黄国政、信息人员牛金美。

经本机关查明：

当事人纤维胃十二指肠镜检查/纤维胃十二指肠镜检查（电子镜加收100元）、持续关节腔冲洗、甲状腺部分切除术、一次性使用心电电极(2020YG)、247-麻醉管路、灸法、隐血试验化学法、生理氯化钠溶液、经皮冠状动脉腔内成形术、钴基合金雷帕霉素洗脱支架系统等存在重复收费违规问题，医保违规金额为309178.70元；视网膜激光光凝术、关节穿刺术、椎管扩大减压术、虹膜周边切除术、肠吻合术、上颌窦鼻内开窗术/鼻内筛窦开放手术等存在分解收费违规问题，医保违规金额63611.40元；卵巢囊肿剔除术、回肠膀胱术、耻骨后前列腺切除术等存在超标准收费违规问题。医保违规金额2009.47元；粪寄生虫卵集卵镜检、糖化血红蛋白测定等存在过度检查违规问题，医保违规金额39538.95元；病理体视学检查与图象分析、冲动行为干预治疗、坐骨神经松解术、下肢关节松解术等存在过度诊疗违规问题，医保违规金额35376.08元；注射用奥美拉唑钠、超声波治疗等存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规问题，医保违规金额92231.40元。

上述违规金额共计541946.00元。其中城乡居民基本医疗保险基金426221.58元，离休人员医疗保障基金432.72元，职工基本医疗保险基金115291.70元。

省交叉检查组发现当事人存在的经腹腔镜盆腔淋巴结清扫术、喉返神经探查术、子宫修补术、经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、经腹腔镜盆腔淋巴结清扫术、血清碳酸氢盐(HCO3)测定、日常生活能力评定、宫颈扩张术等违规问题，当事人在2022年6月省飞行检查、2022年8月自查整改、2023年8月自查整改时已上缴上述违规款项。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：1、2023年10月11日，省交叉检查组现场制作的交叉检查报告、湖北省医疗保障基金飞行（交叉）检查情况问题反馈表（定点医药机构）；2023年10月19日，《潜江市医疗保障局案件来源登记表》、《潜江市医疗保障局立案审批表》。证明案件来源合法，依法启动办案程序；

证据二：2023年10月11日，当事人提供的《医疗机构执业许可证》、《事业单位法人证书》复印件、《授权委托书》、委托人黄**居民身份证复印件、被委托人陈**居民身份证复印件，证明当事人的经营主体资格，及被委托人委托权限、时间；

证据三：2023年10月27日，本机关检查专班在当事人现场制作的现场检查笔录1份，证明执法人员现场检查情况；

证据四：2023年10月11日，省交叉检查组现场制作的经胃镜食管静脉曲张治疗同时收取纤维胃十二指肠镜检查、膝关节清理术与持续关节腔冲洗同时收取、甲状腺全切术与甲状腺部分切除术同时收取、潜江市中心医院183-贴片单价0.38（一次性使用电极片）、潜江市中心医院_麻醉管路、潜江市中心医院-灸法大于(住院天数+1)x2、潜江市中心医院_隐血试验与隐血试验化学法同时收取、生理氯化钠溶液（潜江市中心医院）、玻璃体切除术同时收取视网膜激光光凝术、关节腔灌注治疗与关节穿刺术同时收取、后路腰椎间盘镜椎间盘髓核摘除术（MED）同时收取椎管扩大减压术、潜江市中心医院_小梁切开联合小梁切除术与虹膜周边切除术同时收取、潜江市中心医院-结肠癌根治术与肠吻合术同时收取、潜江市中心医院-经鼻内镜鼻窦手术与鼻内筛窦开放手术或上颌窦鼻内开窗术同时收取、粪便常规与粪寄生虫镜检或粪寄生虫卵集卵镜检同时收取、糖化血红蛋两次检查超40天、潜江市中心医院-病理体视学检查与图象分析、冲动行为干预治疗明细、超声波治疗出院当天数量大于18、妇科常规使用注射用奥美拉唑（排除胃、消化道相关疾病）等电子证据；2023年10月27日，本机关检查专班在当事人现场检查时制作的省级交叉检查反馈共性问题复核记录表、病历个案问题记录表、省交叉检查反馈当事人医保个性违规问题复核统计表、省交叉检查反馈当事人医保共性违规问题复核统计表、康复医学科住院医生吴**询问笔录1份，提取的全国医疗服务价格项目规范（2012年版）持续关节腔冲洗、甲状腺全切术、甲状腺次全切除术、玻璃体切除术、关节腔穿刺术、小梁切除术项目内涵复印件及《潜江市医疗服务价格2022年版》甲状腺全切术、甲状腺部分切除术、灸法页、手术治疗页复印件；当事人提供的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》鄂医保发﹝2021﹞7号、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》鄂医保发﹝2021﹞66号复印件、奥美拉唑注射液查询凭证、相关病历复印件95份及郭**、刘**、王**、成**超声波门诊治疗记录复印件4份。证明当事人违规问题及金额；

证据五：2023年10月27日，本机关检查专班在当事人现场检查时制作的省级交叉检查反馈共性问题复核记录表；当事人提供的《2022年省医疗保障局基金抽查复查工作问题清单》、缴款凭证4张、《2021年度医疗保障基金省级抽查工作专项检查》整改报告、2022年《潜江市中心医院定点医疗机构使用医保基金专项整治工作自查整改报告》、《自查明细表》、缴款凭证1张、《潜江市中心医院2023年度打击欺诈骗保专项整治自查自纠整改报告》、《自查明细表》、缴款凭证1张、《潜江市中心医院关于湖北省医疗保险基金和“三医联动”改革专项审计调查问题的说明》。证明当事人经腹腔镜盆腔淋巴结清扫术、喉返神经探查术、子宫修补术、经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、经腹腔镜盆腔淋巴结清扫术、血清碳酸氢盐(HCO3)测定、日常生活能力评定、宫颈扩张术等在2022年6月省飞行检查、2022年8月自查整改、2023年8月自查整改时已上缴违规款项。

    证据六：2023年10月30日，本机关执法人员在潜江市医疗保障局附三楼会议室对当事人被委托人陈**制作《询问笔录》1份，证明当事人对本机关检查反馈的违规问题及金额无异议；

证据七：相关文书的送达回证。

本机关于2023年12月6日依法向当事人送达了潜医保罚告字〔2023〕第14号《行政处罚告知书》。当事人在法定期限内未提出陈述、申辩和举行听证的要求。

本机关认为，当事人重复收费、分解收费、超标准收费、过度检查、过度诊疗、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款、第二款“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定，违规金额共计541946.00元。

依照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、第三项、第六项“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”之规定。

鉴于当事人积极配合调查并主动提供证据材料，参照国家医疗保障局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第五项“当事人积极配合行政机关查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”之规定，本机关对当事人上述违规行为作出如下行政处罚：

1、责令改正，约谈潜江市中心医院有关负责人；

2、退回医保基金：541946.00元；

3、处以违规金额1.5倍罚款：812919.00元；

共计：1354865.00元。

当事人应自收到本处罚决定书之日起十五日内到潜江市农商行营业部退回城乡居民基本医疗保险基金426221.58元（账户：潜江市财政局财政专户，账号：82010000000472038，缴款摘要备注：潜江市居民医保违规费用）；到潜江市中国银行营业部退回职工基本医疗保险基金115291.70元（账户：潜江市财政局财政专户，账号：559957538798，缴款摘要备注：潜江市职工医保违规费用）；到潜江市中国银行营业部退回离休人员医疗保障基金432.72元（账户：潜江市医疗保障基金结算中心，账号：575579805482，缴款摘要备注：潜江市离休医保违规费用）；到中国银行股份有限公司潜江支行营业部缴纳罚款812919.00元（账户：潜江市财政局预算外资金财政专户，账号：578157538784，缴款摘要备注：潜江市医保局罚没款），逾期不缴纳，每日按罚款数额的3%加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可以自收到本处罚决定书之日起六十日内向潜江市人民政府或湖北省医疗保障局申请复议，或者在六个月内依法向潜江市人民法院提起诉讼。

当事人对行政处罚决定不服，申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

（医疗保障部门将依法向社会公开行政处罚决定信息）

（一式四份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档，一份抄送驻市卫健委纪检监察组）