当事人：潜江市人民医院                                                        

主体资格证照名称：中华人民共和国医疗机构执业许可证                                             

统一社会信用代码：1242900573790766XG                                                

住所：潜江市**路**号                                                   

法定代表人：郑**                                 

身份证件号码：4290**********257X

2023年10月12日，湖北省医保局组织天门市医疗保障局交叉检查组对当事人开展交叉检查工作，检查中发现当事人涉嫌存在重复收费、分解收费、过度检查等违规问题。检查组将疑点问题移交本机关复核处理。

2023年10月19日，本机关对省局移交的问题疑点线索填写案件来源登记表。

2023年10月19日，本机关对当事人使用医保基金中存在重复收费、分解收费、过度检查等涉嫌违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定的行为予以立案调查。

2023年10月23日至10月27日，本机关执法人员王义军、谢武豫、袁涛、袁伟伟组成检查专班，对当事人相关情况进行复核调查，发现当事人在使用医保基金中存在重复收费、分解收费、过度检查等违规问题。

经本机关查明：

1、2021年1月1日至2022年12月31日期间，当事人收取“椎间盘微创消融术”同时收取“腰椎穿刺术”、收取“关节腔灌注治疗”同时收取“关节穿刺术”等分解收费违规问题，违规金额11997.00元，统筹基金支付8997.75元。                                                    

2、2021年1月1日至2022年12月31日期间，当事人手术中使用“生理氯化钠溶液”、收取“椎管内麻醉”同时收取“椎管内置管术”、“血清丙氨酸氨基转移酶测定”打包在“心肌酶谱”“肝功”套餐重复化验血清丙氨酸氨基转移酶测定、“血清天门冬氨酸氨基转移酶测定”打包在“心肌酶谱”“肝功”套餐重复化验血清天门冬氨酸氨基转移酶测定、“使用的超声耦合剂为非杀菌性耦合剂”等重复收费违规问题，违规金额78430.06元，统筹基金支付54537.79元。

3、2021年1月1日至2022年12月31日期间，当事人同时开具作用机理相同的“低频脉冲治疗”与“中频脉冲治疗”、“做粪便常规检查时，将粪寄生虫镜检、粪寄生虫卵集卵镜检打包在粪便常规中进行检查”等过度诊疗违规问题，违规金额121019.00元，统筹基金支付90764.25元。

4、2021年1月1日至2022年12月31日期间，当事人提供2022年8月“心电监测”同时收取“血氧饱和度监测”自查整改资料，经专家组确认，此项问题该院已自查整改，并上缴违规金额256166.00元至医保基金专户。

上述违规金额共计：154299.79元。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：2023年10月12日，省医疗保障基金飞行（交叉）检查组移交《交叉检查报告》、《湖北省医疗保障基金飞行（交叉）检查情况问题反馈表（定点医疗机构）》；2023年10月19日，《潜江市医疗保障局案件来源登记表》、《潜江市医疗保障局立案审批表》。证明案件来源合法，依法启动办案程序。

证据二：2023年10月23日，本机关执法人员提取当事人《医疗机构执业许可证》、《事业单位法人证书》复印件、郑**身份证复印件。证明当事人的经营主体资格及法人身份。

证据三：2023年10月24日，本机关执法人员提取当事人病案号为：2204032、2203725、2106306、2202242、2106124、2201843、2205440、2207389住院病历部分复印件（病案首页、费用清单等），《省医疗保障基金飞检反馈问题复核情况》，《潜江市医疗服务价格》2022年版相关部分复印件，证明当事人“椎间盘微创消融术”同时收取“腰椎穿刺术”、“关节腔灌注治疗”同时收取“关节穿刺术”等属于分解收费。

证据四：2023年10月24日，本机关执法人员提取当事人病案号为：2207371、2205055、2206572、2105119、2207314、2206934、2106542、2206084、2106566、2205183、2207868、2206266、2204300、2207720、2105048、2104553住院病历部分复印件（病案首页、费用清单等），《省医疗保障基金飞检反馈问题复核情况》，《潜江市医疗服务价格》2022年版相关部分复印件，证明当事人手术中使用“生理氯化钠溶液”、“椎管内麻醉”同时收取“椎管内置管术”、“血清丙氨酸氨基转移酶测定”打包在“心肌酶谱”“肝功”套餐重复化验血清丙氨酸氨基转移酶测定；“血清天门冬氨酸氨基转移酶测定”打包在“心肌酶谱”“肝功”套餐重复化验血清天门冬氨酸氨基转移酶测定、使用的超声耦合剂为非杀菌性耦合剂等属于重复收费。

证据五：2023年10月24日，本机关执法人员提取当事人病案号为：2105590、2105379、2205204、2206632、2200863、2105283、2207781住院病历部分复印件（病案首页、费用清单等），《省医疗保障基金飞检反馈问题复核情况》，证明当事人同时开具作用机理相同的“低频脉冲治疗”与“中频脉冲治疗”、“当事人做粪便常规检查时，将粪寄生虫镜检、粪寄生虫卵集卵镜检打包在粪便常规中进行检查”等属于过度治疗。

证据六：2023年10月24日，本机关执法人员提取当事人《关于开展打击欺诈骗取医保基金专项治疗整改报告》、《2019-2022年国家飞行检查反馈情况汇总表》、《缴款凭证》等材料复印件，《省医疗保障基金飞检反馈问题复核情况》证明当事人“心电监测”同时收取“血氧饱和度监测”属重复收费，此问题当事人已整改，相应款项在2022年8月26日已上缴医保财政专户。

证据七：《省级交叉检查反馈共性问题复核记录表》、《省级交叉反馈潜江市人民医院医保共性违规问题复核统计表》，证明当事人违规问题复核确认的统筹基金支付金额。

证据八：上述违规问题电子证据。

证据九：相关文书的送达回证。

本机关于2023年12月6日依法向当事人送达了潜医保罚告字〔2023〕第015号《行政处罚告知书》。当事人在法定期限内未提出陈述、申辩和举行听证的要求。

本机关认为，当事人重复收费、分解收费、过度检查等行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”的规定，违规金额共计154299.79 元。

依照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、第三项“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：(二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费”之规定，鉴于当事人积极配合调查，主动提供证据材料，本机关对当事人上述违规行为作出如下行政处罚：

1.责令改正，约谈潜江市人民医院有关负责人；                                                       

2.退回医保基金：154299.79 元；                                                               

3.处以违规金额1.5倍罚款：231449.69 元；                                                        

共计：385749.48 元。

当事人应自收到本处罚决定书之日起十五日内退回违规医保基金154299.79 元（开户行：潜江市农商行营业部，账户：潜江市财政局财政专户，账号：82010000000472038）；到中国银行股份有限公司潜江支行营业部缴纳罚款231449.69元（账户：潜江市财政局预算外资金财政专户，账号：578157538784，缴款摘要备注：潜江市医保局罚没款），逾期不缴纳，每日按罚款数额的3%加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可以自收到本处罚决定书之日起六十日内向潜江市人民政府或湖北省医疗保障局申请复议，或者在六个月内依法向潜江市人民法院提起诉讼。

当事人对行政处罚决定不服，申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

年   月   日    

（医疗保障部门将依法向社会公开行政处罚决定信息）

（一式四份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档，

一份抄送驻市卫健委纪检监察组。）