当事人：湖北江汉油田总医院                                                        

主体资格证照名称：民办非企业单位登记证书                                     

统一社会信用代码：52420000421565990B                                                

住所：潜江市江汉油田**路**号

法定代表人：邵**                                 

身份证件号码：429005********8334                                                    

根据《省医疗保障局关于开展医保基金运行和使用飞行检查暨定点药店专项检查工作的通知》（鄂医保发〔2024〕15号）要求，省级医保基金飞行（交叉）检查组2024年5月28日至30日对当事人开展省级医保基金飞行（交叉）检查工作，重点对纳入医疗保障基金支付范围内的全部医疗服务行为开展检查。检查发现，当事人存在超医保限定条件用药、药品支付数量超医保限定天数、重复收费、套餐检查等违规问题。2024年6月1日，省级医保基金飞行（交叉）检查组将检查证据材料移交潜江市医疗保障局复核处理。

2024年6月17日，本机关根据省级医保基金飞行（交叉）检查组移交的问题线索填写案件来源登记表。

2024年6月24日，本机关对当事人使用医保基金中存在过度检查、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算涉嫌违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定的行为予以立案调查。

经本机关查明，当事人存在将右旋布洛芬口服混悬液、盐酸帕洛诺司琼注射液、盐酸西替利嗪口服溶液、注射用吡拉西坦等不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法违规问题，医保违法违规金额为45226.68元；隐血试验存在过度检查违法违规问题，医保违法违规金额为46684.95元；膀胱镜尿道镜检查 /膀胱镜使用费、麻醉监护下镇静术、永久起搏器安置术、硬性食管镜检查/纤维食管镜检查 电子镜加收100元存在重复收费违法违规问题，医保违法违规金额为126906.26元。

关节穿刺术、0.9%氯化钠注射液（玻瓶）、关节镜检查、肠粘连松解术、四肢血管彩色多普勒超声、颈部血管彩色多普勒超声，该5类问题当事人已分别于2024年4月15日、2024年5月9日自查整改时已完成整改，并足额上缴违规金额，现场复核时已冲减。

上述违法违规金额共计218817.89元。

据当事人被授权委托人罗**陈述：对本机关检查发现的违法违规问题及金额均无异议。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：2024年5月28日至6月1日，省级医保基金飞行（交叉）检查组在当事人现场制作的《省级医保基金飞行（交叉）检查报告》1份、《湖北省医疗保障基金飞行（交叉）检查情况问题反馈表（定点医药机构）》1份，2024年6月17日，《潜江市医疗保障局案件来源登记表》1份、2024年6月24日，《潜江市医疗保障局立案审批表》1份。证明案件来源合法，依法启动办案程序。

证据二：2024年5月30日，当事人提供的《民办非企业单位登记证书（法人）》复印件、《民办非企业单位登记证书（法人）》副本复印件、《医疗机构执业许可证》复印件、2024年6月25日，当事人提供的《法人登记证书的情况说明》、《法定代表人授权委托书》原件、委托人邵**身份证复印件及被委托人罗**身份证复印件。证明当事人的经营主体资格及被委托人委托权限、时间。

证据三：2024年5月30日，省级医保基金飞行（交叉）检查组在当事人现场制作的1、超医保限定条件用药_【类别】限儿童：右旋布洛芬口服混悬液-限儿童；2、超医保限定条件用药_【类别】限放化疗：盐酸帕洛诺司琼注射液-限放化疗且吞咽困难患者的二线用药；3、超医保限定条件用药_【类别】限儿童：盐酸西替利嗪口服溶液-限儿童；4、医保目录药品支付数量超限定天数_注射用吡拉西坦-限脑外伤所致的脑功能障碍患者，支付不超过14天电子证据。2024年6月25日，当事人提供的湖北医保药品（西药、中成药）编码数据库右旋布洛芬口服悬液、盐酸帕洛诺司琼注射液、盐酸西替利嗪口服溶液、注射用吡拉西坦查询截图；相关病历复印件8份。2024年6月25日，信息人员在当事人现场制作的《省级交叉检查反馈湖北江汉油田总医院医保违规问题复核统计表》，医疗专家现场填写的《省级交叉检查反馈问题复核记录表》。证明当事人存在将右旋布洛芬口服悬液、盐酸帕洛诺司琼注射液、盐酸西替利嗪口服溶液、注射用吡拉西坦等不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法违规问题及违法违规金额。

证据四：2024年5月30日，省级医保基金飞行（交叉）检查组在当事人现场制作的5、套餐检查_收取粪便常规，同时收取隐血试验电子证据及丘**询问笔录1份。2024年6月25日，当事人提供的《潜江市医疗服务价格》粪便常规、隐血试验项目页复印件；相关病历复印件1份。2024年6月25日，信息人员在当事人现场制作的《省级交叉检查反馈湖北江汉油田总医院医保违规问题复核统计表》，医疗专家现场填写的《省级交叉检查反馈问题复核记录表》。证明当事人隐血试验存在过度检查违法违规问题及违法违规金额。

证据五：2024年5月30日，省级医保基金飞行（交叉）检查组在当事人现场制作的6、重复收费_经膀胱镜手术，不能再额外收取膀胱镜使用费、检查费；7、重复收费_行全身麻醉同时收取麻醉监护下镇静术；8、重复收费_永久起搏器安置术；9、重复收费_胃十二指肠镜检查，同时收取食管镜检查费用@003109010030000-310901003-硬性食管镜检查，003109010040001-310901004-1-纤维食管镜检查电子镜加收100元电子证据。2024年6月25日，当事人提供的《潜江市医疗服务价格》膀胱镜尿道镜检查、膀胱镜使用费、麻醉监护下镇静术、永久起搏器安置术、硬性食管镜检查、纤维食管镜检查电子镜加收项目页复印件；全国医疗服务价格项目规范（2023年版）麻醉监护下镇静术项目内涵复印件；相关病历复印件9份。2024年6月25日，信息人员在当事人现场制作的《省级交叉检查反馈湖北江汉油田总医院医保违规问题复核统计表》，医疗专家现场填写的《省级交叉检查反馈问题复核记录表》。证明当事人膀胱镜尿道镜检查 /膀胱镜使用费、麻醉监护下镇静术、永久起搏器安置术、硬性食管镜检查/纤维食管镜检查电子镜加收100元存在重复收费违法违规问题及违法违规金额。

证据六2024年5月30日，省级医保基金飞行（交叉）检查组在当事人现场制作的10、开展关节腔灌注治疗，重复收取关节穿刺；11、手术中使用“0.9%氯化钠注射液（玻瓶）；12、开展关节镜下手术重复收取关节镜检查；13、经腹腔镜手术，同时收取肠粘连松解术；14、四肢血管彩色多普勒超声、颈部血管彩色多普勒电子证据。2024年6月25日，当事人提供的2024年4月《湖北江汉油田总医院自查自纠整改报告》复印件、2024湖北江汉油田总医院使用医保基金自查自纠情况反馈表复印件、中国建设银行单位客户专用回单复印件1份；2024年5月《湖北江汉油田总医院自查自纠整改报告》复印件、湖北江汉油田总医院进一步开展对照检查情况表复印件、中国建设银行单位客户专用回单复印件1份。2024年6月25日，医疗专家现场填写的《省级交叉检查反馈问题复核记录表》。证明当事人关节穿刺术、0.9%氯化钠注射液（玻瓶）、关节镜检查、肠粘连松解术、四肢血管彩色多普勒超声、颈部血管彩色多普勒超声，该5类问题当事人已分别于2024年4月15日、2024年5月9日自查整改时已完成整改，并足额上缴违规金额，现场复核时予以冲减。

证据七：2024年6月25日，本机关在当事人现场检查时制作的《现场检查笔录》1份，证明本机关在当事人现场复核时的情况。

证据八：2024年6月25日，本机关执法人员在当事人现场制作的《潜江市医疗保障局询问笔录》1份。证明当事人对复核的结果无异议。

证据九：2024年6月29日，当事人提供的中国建设银行单位客户专用回单复印件1份（金额218817.89元）。证明当事人退缴全部违法违规资金，主动消除医疗保障基金使用违法行为危害后果。

证据十：相关文书的送达回证。

本机关于2024年7月29日依法向当事人送达了潜医保罚告字〔2024〕第2号《行政处罚告知书》。当事人在法定期限内未提出陈述、申辩和举行听证的要求。

本机关认为，当事人过度检查、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款、第二款 “定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定，违法违规金额共计218817.89元。

依照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、第三项、第六项“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”之规定。

鉴于当事人在检查过程中积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料；主动消除医疗保障基金使用违法行为危害后果。参照省医疗保障局《关于印发〈湖北省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）〉的通知》（鄂医保发〔2023〕54号）第十一条第二项、第五项“（二）主动消除或减轻医疗保障基金使用违法行为危害后果的；（五）积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”；第七条第二款“同时具有两个以上从轻情节、不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按下限标准实施处罚”之规定，本机关对当事人上述违法违规行为作出如下行政处罚：

1、责令改正，约谈湖北江汉油田总医院有关负责人；

2、退回医保基金：218817.89元；

3、处以违规金额1倍罚款：218817.89元；

共计：437635.78元。

当事人应自收到本处罚决定书之日起十五日内到潜江市农商行营业部退回城乡居民基本医疗保险基金218817.89元（账户：潜江市财政局财政专户，账号：82010000000472038，缴款摘要备注：潜江市居民医保违规费用）；到中国银行股份有限公司潜江支行营业部缴纳罚款218817.89元（账户：潜江市财政局预算外资金财政专户，账号：578157538784，缴款摘要备注：潜江市医保局罚没款），逾期不缴纳，每日按罚款数额的3%加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可以自收到本处罚决定书之日起六十日内向潜江市人民政府申请复议，或者在六个月内依法向潜江市人民法院提起诉讼。

当事人对行政处罚决定不服，申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。