当事人：湖北百佳和大药房连锁有限公司中心医院分店                                                        

主体资格证照名称：营业执照                                     

统一社会信用代码：91429005MA491WD754                                                

住所：潜江市**办事处**路**号                                                    

负责人：谢**

身份证件号码：422429********0025                                                    

根据《省医疗保障局关于开展医保基金运行和使用飞行检查暨定点药店专项检查工作的通知》（鄂医保发〔2024〕15号）要求，省级医保基金飞行（交叉）检查组2024年5月28日至30日对当事人开展省级医保基金飞行（交叉）检查工作，重点检查药店医保基金支付疑点问题。检查发现，当事人存在超医保限定条件用药、药量超标等违规问题。2024年6月1日，省级医保基金飞行（交叉）检查组将检查证据材料移交潜江市医疗保障局复核处理。

2024年6月17日，本机关根据省级医保基金飞行（交叉）检查组移交的问题线索填写案件来源登记表。

2024年6月24日，本机关对当事人使用医保基金中存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算涉嫌违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定的行为予以立案调查。

2024年6月27日，本机关执法人员沈先波、黄涛、周涛组成调查专班，对当事人省级医保基金飞行（交叉）检查组反馈问题进行调查复核。

经本机关查明，当事人存在将安络化纤丸、谷胱甘肽片、静注人免疫球蛋白(PH4)、苯磺酸氨氯地平片、达格列净片、恩替卡韦分散片、富马酸替诺福韦二吡呋酯片等不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法违规问题，医保违法违规金额共计14926.41元。

据当事人负责人谢**陈述：对本机关检查发现的违法违规问题及金额均无异议。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：2024年5月28日至6月1日，省级医保基金飞行（交叉）检查组在当事人现场制作的《省级医保基金飞行（交叉）检查报告》1份、《湖北省医疗保障基金飞行（交叉）检查情况问题反馈表（定点医药机构）》1份，2024年6月17日，《潜江市医疗保障局案件来源登记表》1份、2024年6月24日，《潜江市医疗保障局立案审批表》1份。证明案件来源合法，依法启动办案程序。

证据二：2024年5月30日，当事人提供的《营业执照》复印件、《药品经营许可证》复印件。证明当事人的经营主体资格。

证据三：2024年5月30日，省级医保基金飞行（交叉）检查组在当事人现场制作的1、超医保限定条件用药_【类别】限诊断_安络化纤丸-限有乙肝导致肝；2、超医保限定条件用药_【类别】限诊断_谷胱甘肽片-限肝功能衰竭；3、超医保限定条件用药_【类别】限诊断_静注人免疫球蛋白(PH4)；4、药量超标_限12周_氨氯地平；5、药量超标_限12周_达格列净片；6、药量超标_限12周_恩替卡韦；7、药量超标_限12周_替诺福韦二吡呋酯电子证据。2024年6月27日，当事人提供的湖北省卫生健康委员会 湖北省医疗保障局《关于加强全省长期处方管理工作的通知》鄂卫通〔2022〕 27号文件复印件；湖北医保药品（西药、中成药）编码数据库安络化纤丸、谷胱甘肽片、静注人免疫球蛋白(PH4)查询页截图；电脑销售小票7份；湖北省医疗保障结算单3份；湖北省异地就医结算单复印件4份；门诊处方笺3份。证明当事人存在将安络化纤丸、谷胱甘肽片、静注人免疫球蛋白(PH4)、苯磺酸氨氯地平片、达格列净片、恩替卡韦分散片、富马酸替诺福韦二吡呋酯片等不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法违规问题及违法违规金额。                                                                                       

证据四：2024年6月27日，本机关在当事人现场检查时制作的《现场检查笔录》1份，证明本机关在当事人现场复核时的情况。

证据五：2024年6月27日，本机关执法人员在当事人现场制作的《潜江市医疗保障局询问笔录》1份。证明当事人对复核的结果无异议。

证据六：相关文书的送达回证。

本机关于2024年7月29日依法向当事人送达了潜医保罚告字〔2024〕第4号《行政处罚告知书》。当事人在法定期限内未提出陈述、申辩和举行听证的要求。

本机关认为，当事人将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款“定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定，违法违规金额共计14926.41元。

依照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第六项“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”之规定。

鉴于当事人在检查过程中积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料。参照省医疗保障局《关于印发〈湖北省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）〉的通知》（鄂医保发〔2023〕54号）第十一条第五项“（五）积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”；第五条第二项“从轻处罚的罚款标准为下限至上限的25%，即X+（Y-X）*25%”之规定，本机关对当事人上述违法违规行为作出如下行政处罚：

1、责令改正，约谈湖北百佳和大药房连锁有限公司中心医院分店有关负责人；

2、退回医保基金：14926.41元；

3、处以违规金额1.25倍罚款：18658.01元；

共计：33584.42元。

当事人应自收到本处罚决定书之日起十五日内到到潜江市中国银行营业部退回职工基本医疗保险基金14926.41元（账户：潜江市财政局财政专户，账号：559957538798，缴款摘要备注：潜江市职工医保违规费用）；到中国银行股份有限公司潜江支行营业部缴纳罚款18658.01元（账户：潜江市财政局预算外资金财政专户，账号：578157538784，缴款摘要备注：潜江市医保局罚没款），逾期不缴纳，每日按罚款数额的3%加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可以自收到本处罚决定书之日起六十日内向潜江市人民政府申请复议，或者在六个月内依法向潜江市人民法院提起诉讼。

当事人对行政处罚决定不服，申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。