当事人：潜江市潜力信康药房

主体资格证照名称：营业执照                                             

统一社会信用代码：91429005ＭＡ4925ＷＦ3Ｗ

住  所: 潜江市**办事处**路                                                    

负责人：吕**

身份证件号码：422429********2472 

2024年5月15日至2024年5月17日，黄冈市医疗保障局受湖北省医疗保障局指派，对当事人2022至2023年省本级医保基金使用情况进行了提级核查。核查发现当事人存在超医保限定条件售药、超量售药等违法违规问题，2024年5月18日省级飞行检查组将问题线索移交潜江市医疗保障局进行复核处理。     

2024年7月15日，本机关根据省级飞行检查组移交的问题线索填写案件来源登记表。

2024年7月15日，本机关对当事人使用医保基金中存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算涉嫌违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定的行为予以立案调查。

2024年8月6日，本机关执法人员王义军、谢武豫、袁涛、袁伟伟组成调查专班，对当事人省级飞行检查组反馈问题进行调查复核。

经本机关查明：当事人将百令胶囊、复方阿胶浆、脑心通胶囊、别嘌醇片、尿毒清颗粒(无糖型)、左甲状腺素钠片、硝苯地平控释片苯磺酸氨氯地平片、阿卡波糖片、硝苯地平控释片、硫酸氢氯吡格雷片、阿司匹林肠溶片、非洛地平缓释片(Ⅱ)、盐酸二甲双胍缓释片、厄贝沙坦氢氯噻嗪分散片、缬沙坦分散片、缬沙坦胶囊等不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，违法违规金额共计369557.18元。

据当事人负责人吕**陈述：对本机关检查发现的违法违规问题及金额均无异议。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：2024年5月15日至2024年5月17日，省级飞行检查组在当事人现场制作的《省级医保基金飞行检查报告》、《湖北省医保飞行检查情况问题反馈表》；2024年7月15日，《潜江市医疗保障局案件来源登记表》1份；2024年7月15日，《潜江市医疗保障局立案审批表》1份。证明案件来源合法，依法启动办案程序。

证据二：2024年8月6日，当事人提供的《营业执照》复印件、《药品经营许可证》复印件，本人身份证复印件。证明当事人的经营主体资格。

证据三：省级飞行检查组在当事人现场制作的《湖北省医保飞行检查情况问题反馈表》、提取的《潜江市潜力信康药房违规问题明细表》电子数据；2024年8月6日，当事人提供的《关于加强全省长期处方管理工作的通知》（鄂卫通[2022]27号）文件复印件；2024年8月6日，本机关现场复核制作的《违规问题情况统计表》、《潜江市潜力信康药房超医保限定条件用药截屏》等。证明当事人将不属于医疗保障基金支付范围的药品：百令胶囊、复方阿胶浆、脑心通胶囊、别嘌醇片、尿毒清颗粒(无糖型)、左甲状腺素钠片、硝苯地平控释片苯磺酸氨氯地平片、阿卡波糖片、硝苯地平控释片、硫酸氢氯吡格雷片、阿司匹林肠溶片、非洛地平缓释片(Ⅱ)、盐酸二甲双胍缓释片、厄贝沙坦氢氯噻嗪分散片、缬沙坦分散片、缬沙坦胶囊等医药费用纳入医疗保障基金结算违法违规问题及违法违规金额。

证据四：2024年8月6日，本机关在当事人现场检查时制作的《潜江市医疗保障局现场检查笔录》1份，证明本机关在当事人现场复核时的情况。

证据五：2024年8月6日，本机关执法人员在当事人现场制作的《潜江市医疗保障局询问笔录》1份。证明当事人对复核的结果无异议。

证据六：2024年8月14日，当事人提供《转账交易成功》复印件1份（金额369557.18元）。证明当事人退缴全部违法违规资金，主动消除医疗保障基金使用违法行为危害后果。

证据七：相关文书的送达回证。

本机关于2024年9月26日依法向当事人送达了潜医保罚告字〔2024〕第11号《行政处罚告知书》。当事人在法定期限内未提出陈述、申辩和举行听证的要求。

本机关认为，当事人将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款“定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定，违法违规金额共计369557.18元。

依照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第六项“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”之规定，本机关对当事人上述违规行为作出如下行政处罚：

1.责令改正，约谈潜江市潜力信康药房有关负责人；

2.退回医保基金：369557.18元；

3.处以违法违规金额1倍罚款：369557.18元；

共计：739114.36元。

当事人应自收到本处罚决定书之日起十五日内，退回违法违规金额369557.18（开户行：武汉农村商业银行水果湖支行，账户：湖北省财政厅财政专户，账号：200552566810014）；缴纳罚款369557.18元（开户行：中国银行股份有限公司潜江支行营业部，账户：潜江市财政局预算外资金财政专户，账号：578157538784。缴款摘要备注：潜江市医疗保障局罚没款）。逾期不缴纳，每日按罚款数额的3%加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可以自收到本处罚决定书之日起六十日内向潜江市人民政府或湖北省医疗保障局申请复议，或者在六个月内依法向潜江市人民法院提起诉讼。

当事人对行政处罚决定不服，申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。