当事人：彭必雄西医内科诊所

主体资格证照名称：营业执照

统一社会信用代码：92429005MA49X1785M

住所: 潜江市**街道办事处**路**号

负责人：彭**

身份证件号码：429004********1375

2024年12月3日，潜江市医疗保障局“百日行动”检查专班，对潜江市彭必雄西医内科诊所使用医保基金情况进行专项核查。经查，潜江市彭必雄西医内科诊所涉嫌将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。

2024年12月23日，本机关对当事人上述涉嫌违法违规行为，予以立案调查。

2025年1月3日，本机关执法人员谢武豫、袁伟伟组成调查专班，对当事人相关情况时行调查，发现当事人将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。

经本机关查明：2022年1月1日至2023年12月31日期间，当事人存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法违规问题，其相关按规定不应纳入医疗保障基金结算的药品有：藤黄健骨丸、参苓白术散、百令胶囊、人血白蛋白等，医保违法违规金额共计：2744.71元。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：2024年12月3日，当事人提供的潜江市彭必雄西医内科诊所《营业执照》复印件、负责人身份证复印件，证明当事人的经营主体资格。

证据二：2024年12月3日，本机关在当事人现场检查时制作的《潜江市医疗保障局现场检查笔录》1份，证明本机关在当事人现场检查的情况。

证据三：2024年12月3日，本机关在当事人现场制作的潜江市彭必雄西医内科诊所《违规问题情况统计表》、提取《电子明细数据证据》、制作的《潜江市彭必雄西医内科诊所超医保限定条件用药截屏》；当事人提供《关于加强全省长期处方管理工作的通知》（鄂卫通〔2022〕27号）文件复印件等，证明当事人涉嫌将不属于医疗保障基金支付范围的药品：藤黄健骨丸、参苓白术散、百令胶囊、人血白蛋白等医药费用纳入医疗保障基金结算违法违规问题及违法违规金额。

证据四：2024年12月18日，当事人提供《转账交易成功》复印件1份（金额2744.71元）。证明当事人退缴全部违法违规资金，主动消除医疗保障基金使用违法行为危害后果。

证据五：2024年12月23日，《潜江市医疗保障局案件来源登记表》1份；2024年12月23日，《潜江市医疗保障局立案审批表》1份。证明案件来源合法，依法启动办案程序。

证据六：2025年1月3日，本机关执法人员在当事人现场制作的《潜江市医疗保障局询问笔录》1份。证明当事人对检查的结果无异议。

证据七：相关文书的送达回证。

本机关于2025年2月25日依法向当事人送达了潜医保罚告字〔2024〕第018号《行政处罚告知书》。当事人在法定期限内未提出陈述、申辩和举行听证的要求。

本机关认为，当事人将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款“定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定，违法违规金额共计2744.71元。

依照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第六项“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”之规定，本机关对当事人上述违规行为作出如下行政处罚：

1.责令改正，约谈彭必雄西医内科诊所有关负责人；

2.退回医保基金：2744.71元；

3.处以违法违规金额1倍罚款：2744.71元；

共计：5489.42元。

当事人应自收到本处罚决定书之日起十五日内，退回违法违规金额2744.71元（开户行：中国银行潜江分行营业部，账户：潜江市财政局财政专户，账号：559957538798）；缴纳罚款2744.71元（开户行：中国银行股份有限公司潜江支行营业部，账户：潜江市财政局预算外资金财政专户，账号：578157538784。缴款摘要备注：潜江市医疗保障局罚没款）。逾期不缴纳，每日按罚款数额的3%加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可以自收到本处罚决定书之日起六十日内向潜江市人民政府或湖北省医疗保障局申请复议，或者在六个月内依法向潜江市人民法院提起诉讼。

当事人对行政处罚决定不服，申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。