潜江市基本医疗保险意外伤害管理经办规程

（试行）

第一章 总则

第一条  为加强基本医疗保险意外伤害经办管理，优化服务流程，提升服务质量，切实维护参保人的合法权益和医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定，结合我市实际，制定本规程。

第二条  本规程适用于参加我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”）。

第三条  本规程所称意外伤害（以下简称“外伤”）是指参保人因突发的、不可预见的、非疾病的意外事故造成的身体伤害。   

第四条  坚持“保障权益”“责任分担”“统一规范”“便民利民”的基本原则，将符合医保政策规定的外伤按照责任划分纳入基本医疗保险保障范围，实现外伤管理与服务统一、高效、规范、便捷。

第五条  医疗保障行政部门负责指导全市外伤医疗保障管理工作。市级医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”）负责参保人员的外伤经办、服务和医疗费用核查管理等工作。

第六条  医保经办机构可采取购买服务的方式委托符合条件的第三方机构开展外伤调查取证、待遇认定、结算报销、档案管理等全流程工作。 

第二章 支付范围和待遇标准 

第七条  参保人员发生符合医保报销规定的外伤住院及门诊医疗费用，由基本医疗保险基金按照待遇标准支付。

第八条  参保人员发生下列情形之一的外伤医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

第九条  参保人员涉及第三人责任的外伤医疗费用，应当由本人承担责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定支付。在治疗期间，其治疗自身原发性疾病的医疗费用可纳入基本医疗保险基金支付范围。

第十条  参保人员发生外伤符合现行医保报销政策的，该次外伤的后续治疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围。

第三章 经办管理和服务

第十一条  定点医疗机构应建立健全外伤医疗费用内部管理制度，做好首诊记录，明确责任部门和人员负责外伤就医管理工作。

第十二条  参保人员因外伤在定点医疗机构就医诊治时，应如实告知医疗机构外伤具体发生原因、经过等情况。

第十三条  定点医疗机构首诊医生接诊外伤参保患者后，应在病历中如实详细记录受伤时间、地点、经过、原因等内容，并指导参保人员或其代理人按规定进行书面承诺及填写《潜江市基本医疗保险意外伤害申报表》。

第十四条  参保人员因外伤在市域内定点医疗机构门诊（急诊急救）或住院就医时，按照以下流程办理：

（一）申报。参保人员填写《潜江市基本医疗保险意外伤害申报表》，并签订《潜江市基本医疗保障外伤承诺书》，原则上在48小时内通过线上或线下的方式，向医保经办机构或委托的第三方机构申请报备；

（二）调查和认定。医保经办机构或委托的第三方机构接到参保人员报备后，应及时组织开展外伤原因调查，原则上在5个工作日内（特殊情况不超过15个工作日）形成认定结论后，通过线上或线下渠道向定点医疗机构和参保人员反馈；

（三）结算。经调查认定不涉及第三方责任或工伤责任的，出院时在定点医疗机构进行“一站式”结算。

参保人员外伤医疗费用涉及责任比例划分的，凭医疗机构提供的医疗费用明细清单、发票和住院病历及相关部门出具的责任认定证明材料等资料向医保经办机构或委托的第三方机构申请进行手工零星报销。

参保人员外伤出院时，其外伤责任仍未判明的，按自费患者结算。责任认定明确后，再根据认定情况办理。

（四）存档。医保经办机构或委托的第三方机构应建立意外伤害档案管理制度，实行台账管理，以《潜江市基本医疗保险意外伤害申报表》和《潜江市基本医疗保障意外伤害承诺书》的申请时间为序，按月装订成册，存档备查。

第十五条  参保人员因外伤在市外定点医疗机构住院治疗的，其医疗费用由参保人员全额垫付后，按第十四条规定流程予以办理。若不涉及第三方责任或工伤责任的，按基本医保政策进行手工零星报销。

第四章  信息核查及处理

第十六条  定点医疗机构应建立住院联网结算外伤病人定期报告制度，定期向医保经办机构或委托的第三方机构汇总上报本机构外伤病人收住情况。

第十七条  参保人员或其代理人应配合医保经办机构或委托的第三方机构开展外伤核查，并按核查要求及时提交相关部门出具的门诊病历、交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等证明材料。如再次住院治疗的，需提供首次就诊住院病历等材料。

第十八条  医保经办机构或委托的第三方机构可通过实地调查、当面询问、电话核查等方式，核实参保人员外伤原因。条件具备时，可通过信息平台获取公安交警、人社等部门数据的方式开展外伤原因核查，缩短调查时限。

第十九条  医保部门建立部门协同工作机制，对接公安交警、人社等部门加强数据共享、信息互通和疑点数据比对，形成管理闭环。

第五章  监督管理

第二十条  医保行政部门应建立外伤管理全流程动态跟踪工作机制，定期对医保经办机构或委托的第三方机构、定点医疗机构开展监督检查，发现问题立即督促整改。医保经办机构或委托的第三方机构无正当理由不得拒绝受理外伤核查申请，不得弄虚作假将不符合规定的外伤费用纳入医保基金支付范围。

第二十一条  在外伤审核和调查过程中，参保人员或其代理人不得隐瞒真实情况。对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金的，除追回被骗取的医保基金外，视情节轻重依法依规处理；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

第二十二条  定点医疗机构、医保经办机构、委托的第三方机构及其工作人员在外伤医保支付经办管理和服务行为违反医疗保障相关协议约定内容的，按照协议约定处理；违反法律法规和规章的，由医保行政部门依法处理；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

第六章 附  则 

第二十三条  本规程由市医疗保障局负责解释。

第二十四条  本规程自发布之日起执行，试行期2年。原有关规定与本办法不一致的，按本办法执行。试行过程中，若有新规定的，从其规定。 

附件：1.潜江市基本医疗保险意外伤害申报表

      2.潜江市基本医疗保障意外伤害承诺书

附件1

潜江市基本医疗保险意外伤害申报表

★为便于您顺利报销，填表前请先打电话报案后上交。

（报备电话：0728-6230112/0728-6244581/15572895500)

★编造虚假病情骗取医保基金属于违法行为，请您如实告知受伤原因及经过。

附件2

潜江市基本医疗保障意外伤害承诺书