为进一步提高基本医疗保险保障水平，有效减轻参保患者医疗费用负担，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，结合我市实际，我们研究制定了本通知。现有关政策解读如下：

一、提高职工医保统筹基金最高支付限额

因我市城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额随着筹资水平地提高，原最高支付限额每人每年12万元，已不能满足当前广大参保职工日益增长的基本医疗保障需求，根据《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号），城镇职工医保最高支付限额提高到当地职工年平均工资的6倍左右的要求，我们将职工医保统筹基金最高支付限额由每人每年12万元提高到每人每年30万元，自2021年1月1日起执行。

二、提高终末期肾病患者医疗保障水平

《市人民政府关于印发潜江市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（潜政发〔2017〕15号），对终末期肾病血液透析政策进行了明确。医疗机构对终末期肾病开展的新技术，如血液滤过、血液灌流和腹膜透析等，基本医保保障水平较低，不能满足终末期肾病患者这类弱势群体的保障需求，我们结合基金承受能力和工作实际，将终末期肾病患者在市内定点医疗机构血液滤过、血液灌流和腹膜透析治疗，门诊视同住院管理，执行医保目录，实行零起付线，职工医保和居民医保基金支付比例为85%。市外门诊治疗的按市外住院政策进行支付。自2020年11月1日起执行。

三、提高职工医保意外伤害待遇标准

职工意外伤害保险筹资标准和支付限额随着医疗费用逐年增长和职工医保筹资水平地提高，原支付限额1.8万元已不能满足患者需求。为提高职工医保意外伤害保障水平，结合基金承受能力和工作实际，将职工医保意外伤害筹资标准由每人每年36元提高到每人每年39元，年度支付限额由1.8万元提高到3万元。自2021年1月1日起执行。

四、提高医用耗材支付标准

随着物价水平提高，医用耗材价格上涨，参考周边地市标准，结合我市基金承受能力和工作实际，提高了基本医保医用耗材支付标准。一是对参保城乡居民使用医疗材料单项费用1000元及其以上的累计计算，总费用在15000元及其以下部分纳入支付范围进行支付，超出15000元以上的部分由患者个人承担。二是对参保职工使用医疗材料单项费用1000元及其以上的累计计算，总费用在50000元及其以下部分纳入支付范围进行支付，超出50000元以上的部分由患者个人承担。自2021年1月1日起执行。

五、明确减免费用处理方式

参保患者在享受医保报销中，有涉及慈善机构、红十字会等减免费用时，有些在医疗费用明细中已做冲减处理，有些在医疗费用明细中未做冲减处理，医保经办在审核医疗费用时由于没有明确规定，工作中存在困难。为有效解决此类问题，保障患者医疗保险待遇，我们结合工作实际，明确了处理方式。一是参保患者有减免医疗费用时，医疗费用明细中已做冲减处理的，冲减处理外的医疗费用按政策进行手工报销; 二是医疗费用明细中未做冲减处理的，按基本医保目录丙、乙、甲的顺序依次扣减后，再按政策进行手工报销。

六、明确门急诊报销费用支付范围

主要针对参保患者因急危重症在急诊门诊实施紧急抢救后，其抢救费用的报销进行了明确，即参保患者因急危重症在急诊门诊实施紧急抢救，转住院连续治疗的，其医疗费用按急诊门诊所在医院住院报销政策支付。因抢救无效死亡的，急诊门诊医疗费用按住院政策支付。参保患者因普通疾病，在医疗机构急诊门诊发生的门诊费用视同普通门诊对待，按基本医保普通门诊政策进行报销。