为加强医疗保险意外伤害管理，优化服务流程，提升服务质量，切实维护参保人的合法权益和医疗保障基金安全，市医保局根据有关政策规定，结合我市实际，制定《潜江市基本医疗保险意外伤害管理经办规程（试行）》（以下简称《经办规程》），自2024年9月10日起实施。现就《经办规程》作如下解读：

一、制定《经办规程》的依据

1.《中华人民共和国社会保险法》

2.《医疗保障基金使用监督管理条例》

3.关于印发《潜江市职工医疗保障待遇清单（2022年版）》《潜江市城乡居民医疗保障待遇清单（2022年版）》的通知

二、制定《经办规程》的原因

进一步明确意外伤害医疗保障人群，规范意外伤害医疗保障报销流程，加强医疗保险意外伤害管理，切实维护参保人的合法权益和医疗保障基金安全。

三、《经办规程》的主要内容

《经办规程》主要包括六个方面内容，规定了总则、支付范围和待遇标准、经办管理和服务、信息核查及处理、监督管理以及附则。

（一）《经办规程》适用哪些参保群体？

适用于参加我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员的意外伤害医疗保障适用本办法。

（二）意外伤害哪些情形不可以纳入医疗保险基金支付范围？

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的；

5.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

特殊情况：参保人员涉及第三人责任的外伤医疗费用，应当由本人承担责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定支付。在治疗期间，其治疗自身原发性疾病的医疗费用可纳入基本医疗保险基金支付范围。

（三）意外伤害参保人员因外伤在市域内定点医疗机构门诊（急诊急救）或住院就医时如何结算（报销）？

1.申报。参保人员填写《潜江市基本医疗保险意外伤害申报表》，并签订《潜江市基本医疗保障外伤承诺书》，原则上在48小时内通过线上或线下的方式，向医保经办机构或委托的第三方机构申请报备；

2.调查和认定。医保经办机构或委托的第三方机构接到参保人员报备后，应及时组织开展外伤原因调查，原则上在5个工作日内（特殊情况不超过15个工作日）形成认定结论后，通过线上或线下渠道向定点医疗机构和参保人员反馈；

3.结算。经调查认定不涉及第三方责任或工伤责任的，出院时在定点医疗机构进行“一站式”结算。

参保人员外伤医疗费用涉及责任比例划分的，凭医疗机构提供的医疗费用明细清单、发票和住院病历及相关部门出具的责任认定证明材料等资料向医保经办机构或委托的第三方机构申请进行手工零星报销。

参保人员外伤出院时，其外伤责任仍未判明的，按自费患者结算。责任认定明确后，再根据认定情况办理。

4. 存档。医保经办机构或委托的第三方机构应建立意外伤害档案管理制度，实行台账管理，以《潜江市基本医疗保险意外伤害申报表》和《潜江市基本医疗保障意外伤害承诺书》的申请时间为序，按月装订成册，存档备查。

（四）意外伤害参保人员因外伤在市外定点医疗机构门诊（急诊急救）或住院就医时如何结算（报销）？

参保人员因外伤在市外定点医疗机构住院治疗的，其医疗费用由参保人员全额垫付后，按在市域内定点医疗机构规定流程予以办理。若不涉及第三方责任或工伤责任的，按基本医保政策进行手工零星报销。

（五）因意外伤害导致的后续治疗发生的医疗费用怎么办？

参保人员发生外伤符合现行医保报销政策的，该次外伤的后续治疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围。

（六）在意外伤害审核调查中，如果隐瞒真实情况会怎么样？

对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金的，除追回被骗取的医保基金外，视情节轻重依法依规处理；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。