潜江市城市管理执法局

证明事项告知承诺书

           ﹝    年﹞   号

依据             规定，本部门在办理              行政事项时涉及以下证明可采取告知承诺。具体如下：

一、基本信息

(一)申请人(自然人)
姓    名：              联系方式：              
证件类型：              证    号：              
(法人或其他组织)
单位名称：              
证件类型：              证    号：              
法定代表人(负责人)：              
地址：                      

联系方式：              
(委托代理人)
姓    名：              
证件类型：              证号：              
联系方式：              
(二)行政机关
名  称：              
联系人：              联系方式：             

二、行政机关告知

（一）证明事项名称

权属关系证明材料;

（二）证明用途

关闭、闲置或者拆除生活垃圾处置的设施、场所核准。

（三）设定证明的依据

《中华人民共和国固体废物污染环境防治法(2016修正)》主席令第57号 第四十四条。

（四）证明的内容

房屋权属证明。

（五）告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（六）承诺的方式

1.书面承诺后行政机关不再索要有关证明；

2.通过部门内部核查和部门间行政协助等方式对申请人的承诺内容予以核实；

3.书面承诺后，申请人应在向行政机关作出承诺之日起60个工作日内，按照法定条件、标准补齐全部申请材料。

本证明事项不可(可)代为承诺。您办理的     行政事项第    项证明材料适用第    种承诺方式。

（七）承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

（八）不实承诺的责任

申请人作出虚假承诺的，行政机关依法撤销已作出的行政决定，申请人对依据决定发生的行为给第三方造成的影响、损失和产生的法律后果，依法承担相应的法律责任。同时，将申请人列入政务服务诚信档案黑名单，开展联合惩戒。发现申请人有违法行为的，应当依据相关法律法规规定作出处理。

二、申请人承诺

申请人现作出下列承诺：

（一）已认真学习了相关法律法规规章和规范性文件，了解了该项政务服务事项的有关要求，对有关规定的内容已经知晓和全面理解；

（二）自身已符合行政机关告知的条件、标准和技术要求等；

（三）能够在约定期限内提交行政机关告知的相关材料。需要补齐证明材料的，本人承诺能够在规定期限内予以提供，并符合告知的条件、标准、要求，且内容均真实、合法、有效。未按时报送，本人愿意承担不实承诺的法律责任；

（四）愿意在所从事的活动中遵守相关的法律法规和技术规范，并接受行政机关的监督和管理；

（五）对违反承诺的行为或超越承诺范围进行活动的行为，愿意承担相应的法律责任。因违反有关法律法规及承诺，被撤销行政决定所造成的经济和法律后果，愿意自行承担；

（六）以上陈述真实、有效，是本人真实意思的表示。

申请人(委托代理人)：          行政机关：

（签字盖章）                 （盖章）

年  月  日                 年  月  日

（本文书一式三份，行政机关与申请人各执一份、留存一份。）